آسم درحال حاضر 8% زنان باردار مبتلا به آسم هستند که منجر به مشکلات جدي مديکال مي شود. هرچند شواهد ضد و نقيض است، مطالعات اخير نشان داده اند که آسم در مادر باعث افزايش خطر مورتاليته مادري، پره اکلامپسي، زايمان پره ترم، وزن کم تولد مي شود.
آسم شديدتر منجر به عوارض بيشتر و کنترل بيشتر آسم منجر به کاهش عوارض مي شود.
پاتوفيزيولوژي
آسم بيماري التهابي راه هاي هوايي است که با انسداد برگشت پذير راه هوايي و واکنش بيش از حد راه هوايي به محرک ها همراه است.
هرچند علت آن نامشخص است ، تعدادي از فاکتور هاي محرک از جمله عفونت هاي ويرال،آلرژن ها، ورزش، سينوزيت، ريفلاکس، تغييرات دمايي واسترس شناخته شده اند.
انسداد راه هوايي از راه ادم مخاطي، برونکوکانستريکشن، موکوس پلاگ وremodeling راه هوايي ايجاد مي شود.
در آسم حاد اين تغييرات منجر به عدم تعادل ونتيلاسيون پرفوزيون و هيپوکسي مي شود. هرچند آسم اوليه حاد معمولاً با هيپرونتيلاسيون و هايپوکاپنه همراه است ، آسم حاد پيشرفته مي تواند منجر به نارسايي تنفسي همراه با احتباس CO2 و اسيدوز شود.
تشخيص
بسياري از بيماران از قبل از بارداري تشخيص آسم دارند. تشخيص جديد آسم معمولاً بر اساس علائم تيپيک شامل ويزينگ ، احساس سنگيني در قفسه سينه ، سرفه و کوتاه شدن نفس است که اين علائم به شکل اپيزوديک يا تشديد وتخفيف است ومعمولاً در شب ها تشديد مي شود.
شناسايي عوامل محرک به تشخيص دقيق تر کمک مي کند. ممکن است در سمع ريه ها ويز مشخص شود، ولي عدم سمع آن رد کننده تشخيص نيست.
تأييد تشخيص با اسپيرومتري است که درآن حجم بازدهي اجباري FEV1 کاهش يافته و پس از استنشاق يک برونکوديلاتور کوتاه اثر FEV1 به ميزان 12% يا بيشتر افزايش مي يابد.
در موارد خفيف يا متناوب آسم اثبات انسداد برگشت پذير راه هاي هوايي گاهي دشوار است . گرچه تست چالش متاکولين را در افراد غير حامله با عملکرد ريوي نرمال مي توان مدنظر داشت، اين تست در حاملگي تأييد نشده است.
البته تمام روش هاي درماني آسم بايد در حاملگي در افراد با تشخيص احتمالي و نه تأييد شده آسم اجرا شوند. بهبود علائم با شروع درمان به تأييد تشخيص کمک مي کند که مي توان پس از زايمان با تست هاي تشخيصي بيشتر آن را تأييد کرد.
شايع ترين تشخيص افتراقي آن ديس پنه حاملگي است که ممکن است در اولين حاملگي در 70% زنان رخ دهد. راه افتراق آن از آسم اين است که با سرفه ، ويز يا انسداد راه هوايي همراهي ندارد.
يک ديدگاه ديگر در تشخيص آسم ، تعيين شدت آن است. مهم ترين آن ارزيابي متناوب يا پايدار بودن علائم است .
اين ارزيابي در حاملگي هم ارزش درماني و هم ارزش پروگنوستيک دارد. در آسم متناوب (intermittent) بيماران اپيزود هاي کوتاه کمتر از3 بار در هفته ، علائم شبانه کمتر از 3 بار در ماه و تست نرمال عملکرد ريوي در بين حملات دارند.
افرادي که علائم بيشتر دارند يا نيازمند استفاده از دارو هر روز هستند، دچار آسم پايدار هستند.
شدت آسم اغلب در طي حاملگي تغيير مي کند، مي تواند بهتر يا بدتر شود. افرادي که دچار آسم شديدتر قبل از حاملگي بوده اند بيشتر احتمال دارد که طي حاملگي دچار تشديد علائم شوند.
از آنجا که آسم حاملگي در هر فردي قابل پيش بيني نيست ، بايد زنان باردار به طور دقيق مانيتور شوندتا بتوان نياز به تغيير دارو بر اساس علائم را مشخص کرد.
درمان
شناسايي و جلوگيري از مواجهه ها با محرک هاي آسم منجر به سلامت بيشتر مادران و نياز کمتر به درمان دارويي مي شود.
در افرادي که قبلاً مورد آزمايش قرار نگرفته اند بايد تست هاي (RAST,ELISA)in vitroجهت شناسايي آلرژن هاي مرتبط از جمله مايت، فضولات حيوانات ، اسپور قارچ ها و سوسک انجام شوند.
افراد سيگاري بايد تشويق به ترک سيگار شوند. به طور کلي بيماران از قرارگرفتن در معرض دود سيگار و ساير محرک هاي احتمالي حذر کنند.
ايمونوتراپي با آلرژن ها مي توان طي حاملگي ادامه داد، ولي بهتراست ايمونوتراپي طي حاملگي شروع نشود. درمان هاي دارويي آسم دو دسته اند: داروهاي رفع کننده علائم و کنترل کننده هاي طولاني مدت.
دارو هاي رفع کننده علائم ، سريعاً برونکواسپاسم را برطرف مي کنند وشامل بتاآگونيست هاي کوتاه اثر(آلبوترول داروي ارجح در حاملگي است، 4-2 پاف هر 4 ساعت بر حسب نياز) و برونکوديلاتور آنتي کولينرژيک ايپراتروپيوم (داروي خط دوم آسم حاد). داروهاي کنترل طولاني مدت در جدول 1-23 ضميمه شود.
آسم مزمن
دربيماران با آسم متناوب نيازي به درمان کنترلي نيست. در بيماران با آسم پايدار، درمان کنترلي بايد آغاز شود. آسم کنترل شده به اين معناست که علائم يا نياز به درمان حمله اي ، کمتر از3 بار در هفته، علايم شبانه کمتر از3 بار در ماه است.
هيچ گونه محدوديت فعاليتي دراثر آسم وجود ندارد و تست عملکرد ريوي نرمال است. در بيماران کنترل نشده يک قدم درمان بيشتر لازم است.
در بيماران با کنترل خيلي ضعيف دو مرحله افزايش دارو نياز داريم. يک دوره کورتيکو استروئيد خوراکي يا هر دو را بايد مد نظر داشت.
جلوگيري از محرک هاي محيطي، فاکتورهاي همراه ديگر، استفاده به موقع و تکنيک درست داروهاي استنشاقي .کورتيکو استروئيد هاي استنشاقي داروهاي اصلي کنترل کننده در طي حاملگي هستند.
به علت اطلاعات منتشر شده مبني برsafe بودن داروي بودزونيد، اين دارو کورتيکو استروئيد اصلي طي حاملگي است.
البته هيچ شواهد ديگري نشان نداده است که ساير کورتيکو استروئيد هاي استنشاقي در حاملگي پرخطر است . در صورتي که بيمار از قبل حاملگي با يک داروي کورتيکو استروئيد بجز بودزونيد کنترل بوده است بايد طي حاملگي همان دارو را ادامه داد، به خصوص اگر احتمال دارد که تغيير دارويي کنترل آسم را به خطر بيندازد .
يک بتا آگونسيت طولاني اثر (سالمترول يا فورمترول ) در بيماراني که با دوز متوسط کورتيکواستروئيد استنشاقي کنترل نشده اند ، بايد اضافه گردد، برنامه ملي آموزش و کنترل آسم (NAEPP) داروهاي زير را به عنوان داروهاي جايگزين و نه ارجح براي آسم پايدار در حاملگي ذکر کرده است :
کرومولين، به علت اثر کمتر در مقايسه با کورتون اسنشاقي ، تئوفيلين به علت اثرات نامطلوب بيشتر در مقايسه با ساير داروها و آنتاگونيست هاي گيرنده لکوترين (به علت اطلاعات کمتر از اين دارو ها در مورد عوارض در حاملگي اين دا رو ها به عنوان دارو هاي جايگزين انتخاب شده اند و نه ارجح ).
گرچه کورتيکواستروئيد هاي خوراکي با احتمال افزايش عوارض در بارداري همراه هستند (شکاف دهاني ، پره ماچوريته ، وزن کم تولد ) در صورت لزوم بايد در طي حاملگي استفاده شوند، به اين خاطر که اين عوارض بسيار کمتر از عوارض عدم کنترل آسم هستند(از جمله مرگ و مير مادري و جنيني ).
آسم حاد
هدف اصلي از درمان آسم مزمن پيشگيري از حمله حاد آسم است . در زمان حمله آسم اگر درمان هاي خانگي جوابگو نباشند، براي سلامت مادر و جنين درمان تهاجمي تر لازم است .
با توجه به اثر پروژسترون در القاء هايپرونتيلاسيون، در طي حاملگي گازهاي خوني نرمان نشان دهنده سطح بالاتر بالاتر PO2 (mmHg 106 – 100) و PO2 پايين تر (mmHg 30 – 28) است .
تغييرات در سطح گازهاي خوني که ثانويه به حمله آسم هستند به شرايط نرمال هايپرونتيلاسيون در بارداري سوار مي شود.
بنابراين PO2 35 يا بالا يا PO2 70 يا پايين تر در حمله آسم بارداري نشانه و خامت بيشتر اوضاع است نسبت به سطوح مشابه گازهاي خوني در غير حامله ها.
درمان ارجح در طي حمله حاد آسم در حاملگي خلاصه شده است . مانيتورينگ فعال جنين و مادر هر دو ضروري است .
علاوه بر درمان دارويي ، اکسيژن مکمل (شروع باL/min 4-3 از طريق کانولاي نازال) بايد استفاده شود و FiO2 را طوري تنظيم کرد PO2 70 يا بالاتر و يا sat O2 با پالس اکسيمتري به %95 يا بالاتر برسد .
مايعات داخل وريدي (حاوي گلوکز در صورتي که بيمار هايپرگليسميک نباشد ) بايد استفاده شود که سرعت آن بايد ml/h 100 باشد.
در موارد زير کورتيکواستروئيد سيتميک mg/d 80- 40 در يک يا چند دوز پيشنهاد مي شود :
1- افرادي که به دوز اوليه درمان بتاآگونيست پاسخ نداده اند (FEV1 or %expiratory flow rate <70 peak)
2- افرادي که به تازگي استروئيد سيتميک استفاده کرده اند .
3- افرادي که با تشديد بيماري مراجعه کرده اند (%FEV1 or PGF <40)
بيماراني که به درمان اورژانسي پاسخ مناسب داده اند ( يا بيشتري FEV1 or %PGF 70) را مي توان با يک دوره درمان استروئيد خوراکي مرخص کرد.
همچنين در زمان ترخيص بايد استروئيد استنشاقي شروع يا ادامه داده شود. در بيماران با درمان ناکافي %FEV1 or PEF>40) ولي کمتر از( %70 بايد در بيمارستان بستري بمانند.
بستري در ICU در بيماراني که به طور مداوم %FEV1 or PEF>40 و42 PCO2≥ يا تغييرات سنسوري دارند، مد نظر باشد .
در بيماران زير اينتوباسيون و تهويه مکانيکي مد نظر باشد :
وخيم تر شدن شرايط يا عدم بهبود همراه با کاهش PO2 ، افزايش PCO2 اسيدوز تنفسي پيش رونده، کاهش سطح هوشيا ري يا خستگي پيش رونده .
پيشگيري
در برخورد با آسم حاملگي پيشگيري مناسب توسط يک متخصص در اين بيماري ضروري است. بيماران آسماتيک که نيازمند درمان هستند بايد حداقل ماهانه ارزيابي شوند ، علاوه بر ارزيابي علائم و سمع ريه ها ، تست هاي تنفسي ابژکتيو (اسپيرومتري يا حداقلPEF ) بايد در هر ويزيت انجام شود.
همچنين در بيماران با علايم شديد و ناپايدار ، بايد مانيتورينگ PEF در منزل مد نظر باشد.