پاتوفيزيولوژي
لانه گزيني در روزهاي (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طي (8-10) روز بعد از تخمک گذاري مي تواند اندازه گرفته شود.
تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سيستم عروقي مادر مي تواند باعث لکه بيني واژينال شود. تکامل جفت يک پروسه در حال پيشرفت است حتي حين تهاجم سيتوتروفوبلاست ها در طي تغيير شکل عروقي مادري خونريزي ناشي از ايمپلنت شدن و جايگزيني طي هفته سيزدهم و بارداري غالباً رخ مي دهد.
سطوح بالاي استروژن و پروژسترون در حاملگي مي تواند باعث تغييرات مختلفي شوند که به خونريزي يا لکه بيني منجر شوند.
 PH واژن اسيدي تر مي شود که مي تواند به ترشح فيزولوژيک و گاهي واژينت منجر شود. سرويکس شکننده تر مي شود و جريان خون آن در سه ماهه اول بالاتر مي رود. در نتيجه بيمار حين آميزش لکه بيني بيشتري را شاهد است.
از زماني که پريودها و قاعدگي اتفاق نمي افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر مي شود.
در هفته (8-10) حاملگي سطح (HCG) به يک مقدار ثابتي بين (000/50) تا ( 100000) مي رسد. يکي از روش هاي بررسي و تشخيص خونريزي در سه ماهه اول حاملگي دانستن اين مسئله است که سطح (HCG) قابل پيش بيني در يک روند نرمال بارداري در حدود معيني است.
حاملگي ها نابه جا، يا غيرزنده با فرکانس کمتري و آهسته تر از روند نرمال شاهد اين سطح هستند در مقابل در حاملگي هاي تروفوبلاستيک سطوح (HCG) مي تواند سه تا صد برابر بيش از مقدار نرمال باشد.
 
تشخيص و درمان
وقتي در يک خانم در سن بارداري با خونريزي در سه ماهه اول حاملگي مراجعه مي کند، بررسي هاي ذيل بايد انجام شود:
1- اندازه گيري علائم حياتي، اثبات حاملگي و وضعيت (Rh)
2- اندازه گيري تاريخ قاعدگي، کنترل ژينيکولوژيک، جنيني
3- معاينه فيزيکي کامل جهت مشاهده پارگي زخم ها، توده هاي اندکس، يا علائمي از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرويکس باز و يا علائم پروتيونيت
4- اندازه گيري مقدار (HCG) سرم و سونوگرافي ترنس واژينال
5- درمان و يا پيگيري لازم براساس علائم باليني
براي بررسي علت خونريزي سه ماهه اول مثل حاملگي زنده، حاملگي نابه جا، و يا بيماري هاي تروفوبلاستيک مي توان به سرعت سونوگرافي انجام داد.
اگر محل حاملگي توسط سونوگرافي ترنس واژينال تشخيص داده نشود، اين يک بارداري با محل نامشخص است (PUL) و نياز به پيگيري سفت و سخت دارد.
هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونريزي مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ريسک و شک حاملگي اکتوپيک (نابجا) است.
قبل از استفاده از ترنس واژينال سونوگرافي به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ هاي مادري به علت حاملگي اکتوپيک بوديم.
 
خونريزي واژينال در يک بارداري نرمال با حاملگي داخل رحمي
علل خونريزي در سه ماهه اول بارداري به غير از حاملگي نابه جا يا سقط ها، موارد زيادي هستند، يک سرويکس شکننده، آميزش اخير و خونريزي هاي ناشي از جايگزيني از نمونه هاي ديگر علل آن هستند.
اگر سونوگرافي حاملگي نرمال را تأييد کرد، لازم است که به دنبال علل ديگري که باعث خونريزي مي شود بگرديم: مثل سروسيت، واژينيت، هماتوم زيرجفتي، قل فراموش شده، تروما، پوليپ هاي سرويکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.
سونوگرافي ترنس واژينال با فرکانس حداقل (Hz5) بايد استفاده شود. ساک حاملگي در هفته پنجم تا ششم مي تواند ديده شود.
همين طور ساک حاملگي مي تواند هنگامي ديده شود که سطح (HCG) به بالاي (  200- 1500) برسد. اگر يک بيمار، يک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگي بزرگ تر يا برابر با (mm 12) يا (yolk sac) دو تا شش ميلي متر در آن صورت احتمال حاملگي نرمال بالاي (%90) است.
پروگنوز با بالارفتن سن حاملگي بهتر مي شود اما در صورت وجود خونريزي زيرجفتي، FHR پايين يا افزايش مقدار خونريزي پروگنوز بدتر مي شود.
خونريزي در قبل از هفته بيستم حاملگي به همراه فعاليت قلبي در کنار سرويکس بسته تأييدي بر تشخيص تهديد به سقط است.
درمان و مديريت اين اتفاق بايد محافظه کارانه صورت گيرد. استراحت گني يک درمان سنتي است ولي بر پايه شواهد و مقاله ها نيست. استراحت مطلق يا تجويز پروژستين واژينال نيز نتايج را بهبود نداده است.
ديدن و يافتن يک حاملگي داخل رحمي، عموماً احتمال حاملگي نابه جا (اکتوپيک) را منتفي مي سازد و شانس يک حاملگي هتروتروپيک حدود () است مگر در حالتي که بارداري به روش کمکي (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.
 
از دست دادن زودرس بارداري
سقط در حدود (15 تا 20 درصد) کل حاملگي ها را شامل مي شود. ممکن است در هر زماني از نيمه اول حاملگي اتفاق بيفتد، اما غالباً در هفته سيزدهم (13) شايع تر است.
تقريباً نيمي از افرادي که دچار خونريزي سه ماهه اول مي شوند دچار سقط جنين مي شوند. آنوپلوئيدي مسئول (50 تا 60 درصد) سقط هاي زودرس است.
حضور ساک حاملگي بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) يا پل جنيني مشاهده يک حاملگي بدون جنين است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته مي شود) عدم وجود فعاليت در جنين در حين بالا رفتن (CRL) به بيش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنين است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظرگرفته مي شد) اما همچنان مطالعاتي نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراين جهت کاهش مقدار خطاها و تشخيص اشتباه، پيشنهاد شده است از معيار (mm 25) سايز توسط ساک حاملگي و (mm) (CRL 7) استفاده شود.
يک حاملگي نرمال بايد يک سير مشخص را طي کند. (CRL) بايد حداقل روزانه (mm 1) افزايش داشته باشد. سطح (HCG) بايد حداقل (%53) طي دو روز افزايش يابد.
ضربان قلب آهسته جنين (FHR) مي تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگي تلقي شود. اما گاهي حدود در نظر گرفته شده (FHR) مي تواند اشتباه شود؛ زيرا اول حاملگي (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبيعي حدود (100 ضربان در دقيقه) يا بيشتر در قبل از (2-6 هفتگي) يا بيش از (120 ضربه در دقيقه) در بعد از (3-6 هفتگي).
وقتي شکست زودرس حاملگي ثابت شد انتخاب هاي درماني شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپيراسيون با وکيوم، درمان انتظاري يا استفاده از داروهاي مثل ميزوپروستول شامل مي شود.
 
حاملگي خارج رحمي (اکتوپيک)
هدف تشخيص زودرس و درمان آن است تا جاي امکان ميزان مرگ و مير و عوارض را کاهش داد و از جهت ديگر نيز وانايي بارداري در آينده حفظ شود.
در بيماران با خطر بالا بايد به دقت بررسي گردد. زنان با سابقه حاملگي نا به جا، جراحي هاي لوله يا عفونت هاي لوله،سيگاري ها، استفاده ازIUD يا روش هاي (ART) در ريسک بالاتري قرار دارند.
يک توافق جهاني در مورد ارزش استفاده از سونوگرافي ترنس واژينال و اندازه گيري ميزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخيص حاملگي اکتوپيک، اگر سن حاملگي معلوم باشد نبود ساک حاملگي در هفته (6- 5/5) شک قوي در شخيص حاملگي نابه جا است.
اگر سن حاملگي معلوم نبود نيز سطوح بالاي (HCG) و نبودن جنين داخل رحمي نيز مطرح کننده است و هرگاه نيز جنين در محل غيررحمي ديده شد درمان عاجل جنين داخل رحمي نيز مطرح کننده است.
هرگاه نيز جنين در محل غيررحمي ديده شد، درمان سريع لازم است.
وقتي که سونوگرافي نتوانست حاملگي داخل رحم را کشف کند، يک معاينه و بررسي کامل ساير اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگي هاي نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جايگزيني نامناسب در سرويکس نيز امکان دارد.
در محل اسکارسزارين يا نيز در قسمت بينايي (interstitial) لوله نيز امکان جايگزيني وجود دارد.
مايع آزاد در کولدوساک يا توده تخمداني در نتيجه (Corpus Iuteum) نيز به شدت شک برانگيز خواهند بود. بيماران با حاملگي هاي هتروتروپيک نيز در ريسک بالاتري از شوک هايپوولميک هستند (به علت تأخير در تشخيص) اين تشخيص بايد همواره در بيماران با سابقه (ART) در نظر قرار گيرد.
اگر امکان استفاده از سونوگرافي نبود، مي توان از تکرار اندازه گيري سطح (HCG) طي 48 ساعت استفاده کرد (در صورتي که بيمار STABLE باشد).
در حاملگي نرمال سطح HCG% 53 افزايش دارد هنگامي که سطح (HCG) بيش از تشخيص باشد ولي حاملگي در رحم قابل تشخيص نباشد، شک را بالا مي برد.
تداخل درماني معمولاً در آنهايي در نظر گرفته مي شود که سطوح (HCG) آنها با مقادير کمتر از IU/L 1000 شروع مي شوند.
درمان حاملگي نابه جا مي تواند به وسيله دارويي (متروکسات) و يا روش هاي لاپارسکوپيک انجام شود.
تشخيص دقيق و زودرس مي تواند باعث امکان درمان دارويي در برابر جراحي شود و همين طور روش هاي جراحي هاي محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگي در آينده را فراهم کند.
 
حاملگي در ناحيه نامعلوم (PUL)
وقتي (HCG)در سطحي کمتر از حد تعيين شده بود، محل حاملگي به دنبال سونوگرافي ترنس واژينال قابل اعتماد نخواهد بود.
يک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که مي توانند روي يک حاملگي قابل حيات داخل رحمي تشخيص داده نشده، ارحج است.
اندازه گيري سريال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافي طي يک هفته بررسي مي شوند. اداره (PUL) به روش هاي مختلفي مي تواند صورت گيرد و بايد براساس مقدار شک بر حاملگي نابه جا در تعادل باشد.
اگر سطح HCG طي فاصله هاي دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتيجه حاملگي قابل حيات از تشخيص خارج است.
البته اين علامت نمي تواند بين حاملگي نابه جا و يا حاملگي زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخليه رحم به تشخيص قطعي کمک مي کند.
کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگي نابه جا را مطرح نمي کند و بيمار بايد تا سطوح منفي شدن مقدار (HCG) پيگيري شود.
 
حاملگي مولار
تشخيص پترن کاراکتريستيک مول کامل در بررسي سونوگرافي مي تواند تشخيص را قطعي کند. درمول کامل، جنين قابل رويت نيست.
يک الگوي هتروژن به صورت توده با نواحي غيراکوي متعدد ناشي از ويلي هاي کوريونيک هيدروپيک هستند. اين به عنوان «طوفان برفي» در دستگاه هاي سونوگرافي قديمي مطرح شده است.
 عموماً نماي شبيه انگور ديده مي شود تشخيص مول ناکامل با توجه به حضور جنين و ساک حاملگي در آن مي توان مشکل باشد.
معمولاً جفت به صورت غيرعادي با نواحي غير اکوي متعدد ديده مي شود و رشد جنين نيز محدود است. يک آناليز کاريوتيپ مي تواند تري پلوئيدي را نمايش دهد.
درمان شامل تخليه کامل رحم است. تأخير تشخيصي و عدم  پيگيري مناسب مي تواند منجر به تغييرات متاستاتيک شود.
 
پيگيري ها به دنبال از دست دادن حاملگي  
مسائل متعددي بايد بعد از، از دست دادن بارداري انجام شود. زناني که (Rh) آنها منفي هستند بايد مقدار (mg50) از گلوبولين D دريافت کنند.
روش هاي جلوگيري از بارداري نيز بايد بررسي شوند. مسائل احساسي بايد مدنظر قرار گيرد. احساس همدردي و اطمينان دادن مي تواند به بيماران در اين شرايط کمک کنند.
داغداري و سوگواري از دست دادن بايد به آنها پيشنهاد شود.
 
نتيجه گيري
روشهاي بررسي شامل شرح حال، معاينه فيزيکي، اندازه گيري سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافي ترنس واژينال مي تواند به پزشکان در تشخيص علت خونريزي در سه ماهه اول کمک مي کنند. عوارض مرگ و مير مادري نيز مي تواند کاهش داشته باشند.