عفونت ويروس نقص ايمني انساني HIV در 20 سال گذشته پيشرفت هاي فوق العاده اي در پيشگيري از انتقال ويروس نقص ايمني انساني HIV از مادر به نوزاد صورت گرفته است .با درمان ضد رترو ويروس قوي ( ART ) ، سرکوب ويروسي بسيار عالي ( کمتر از 1000 نسخه / ميکرو ليتر ) و عدم تغذيه با شير مادر ، خطر انتقال پري ناتال تقريباً 1 % است .براي پيشگيري از عفونت HIV متخصصان زنان نيز موظف به درک تاثير ART در بارداري روي سلامت زنان هستند .
پاتوفيزيولوژي
به عنوان يک اسيد ريبونوکلئيک سلولي ( DNA) به هم پيوسته را دارد که ترجيحاً سلول هاي داراي آنتي ژن CD4 به ويژه لنفوسيت ها T-HELPER ( سلول هاي CD4 ) و ماکرو فاژها را آلوده مي کند .
حداقل دو سطح سلولي کورسپتور مولکول ها CXCR4-CCR5 به HIV براي ورود به سلول ميزبان کمک مي کند .
پرو ويروس وارد هسته سلول مي شود و با ژنوم سلول ميزبان با استفاده از اينتگراز ويروسي ترکيب مي شود و در DNA ميزبان طي مدت عمر سلول باقي خواهد ماند و به طور بالقوه يک مخزن نهفته براي عفونت HIV حتي در طول ART ايجاد مي کند.
هنگامي که سلول ميزبان شروع به تقسيم مي کند و يا بر اثر ديگر سيگنال ها DNA به RNA ويروسي ترجمه و تکثير مي شود .در نهايت منجر به تجمع ويروس هاي جديد مي شود . آنزيم ويروسي پروتئاز به اين فرآيند کمک مي کند . پس از آن ويروس هاي بالغ از سلول ميزبان جوانه مي زنند ، ويروس ها در پلاسما نيمه عمري در حدود 6 ساعت دارند .
حجم بالاي تکثير HIV و آنزيم هاي ديگر منجر به جهش هاي فراوان مي شود که باعث افزايش شانس توليد صفت هاي موروثي و مقاومت به ايمني ميزبان و art مي شود .
عفونت اوليه ممکن است بدون علامت باشد يا سندرم منو نوکلئوز مانند حادي رخ دهد ، گاهي اوقات همراه با مننژيت آسپتيک است .
ويرمي شديد و فوري تا يک ميليارد ويروس در هر روز و يک پاسخ ايمني سريع با سطوح مشابهي از T-CELL رخ مي دهد .
پس از ويرمي اوليه ميزان ويروس به سطحي مي رسد که به طور گسترده اي در تغيير هستند اما به طور متوسط 100000 – 30000 نسخه / ميلي ليتر هستند .
در عفونت HIV مزمن درمان نشده در حدود 1000000000 تا 100000000 ويروس به طور روزانه ايجاد و از بين مي روند که همراه با گردش سريع مشابه سلول هاي CD4 ميزبان است .
اين فرآيند يک محيط پيش التهابي ايجاد مي کند که منجر به برخي از علائم باليني HIV مي شود . ميزان ويروس در پلاسما با بقاي طولاني مدت در نبود ART همبستگي دارد .
تعداد CD4 کمتر از 200 سلول / ميلي ليتر باعث عفونت هاي فرصت طلب مثل پنوموني پنوموسيستيس کاريني و توکسو پلاسموز مي شود .
تشخيص
1- آزمايش سرولوژيک HIV و تاييد با Western blot را به تمام بيماران به عنوان بخشي از مراقبت هاي استاندارد دوران بارداري با استفاده از مدل opt-out توصيه کنيد.
2- اگر مادر از يک منطقه با شيوع بالا و يا داراي رفتارهاي پر خطر است تکرار آزمايش در سه ماهه سوم را در نظر بگيريد.
3- زنان با elisa مثبت و Western blot منفي عفونت HIV ندارند.
4- زنان با Western blot نامشخص ممکن است در مرحله تبديل خوني HIV باشند . Western blot را تکرار کنيد و PCR HIV RNA کمي را به دست آوريد . به دنبال مشاوره يا متخصص براي تفسير نتايج باشيد.
5- براي زناني که آزمايش مستند HIV قبل از زايمان ندارند و در حال زايمان هستند آزمايش خون HIV سريع را پيشنهاد کنيد . اين آزمايشات حساسيت بالايي دارند اما بايد توسط آزمايش سرولوژي استاندارد تأييد شوند .
درمان براي جلوگيري از انتقال مي تواند قبل از آزمايش تاييد آغاز شود .
6- آزمايش هاي پايه را براي زنان با آزمايش خون HIV مثبت انجام دهيد.
7- ژنوتيپ HIV : براي ارزيابي جهش ويروسي و مقاومت دارويي بالقوه
8- HIV RNA کمي با روش PCR يا بار ويروسي
9- تعداد سلول هاي CD4 براي ارزيابي وضعيت ايمني
10- CBC و پانل جامع متابوليک
11- هپاتيت Bو C و بار ويروسي در صورت وجود
12- غربالگري STD اگر قبلاً تکميل نشده است ( سيفليس ، کلاميديا ، گنوره )
13- پاپ اسمير ، اگر قبلاً تکميل نشده است
درمان
ART استاندارد نياز به ترکيب حداقل سه داروي آنتي رترو ويرال ( ضد ويروس ) با هدف سرکوب کامل ويروس دارد .
اکنون رژيم هاي خط اول به طور کلي شامل دو مهار کننده نوکلئوزيدي ترانس کريپتاژ معکوس است ( NRTI ) در ترکيب با عامل سوم ، که ممکن است يک مهار کننده غير نوکلئوزيدي ترانس کريپتاژ معکوس ( NNRTI ) مهار کننده اينتگراز يا مهار کننده پروتئاز باشد.
فرمولاسيوني که دو يا سه عامل ART را ترکيب مي کند در حال حاضر در دسترس است ، که امکان مصرف يک بار در روز را براي برخي از بيماران فراهم مي کند.
انتخاب داروي خاص بايد بر اساس ژنوتيپ HIV شناخته شده، موربيديته مادر، داده هاي موجود در مورد ايمني مادر و جنين ، توضيحات اثر سوء مورد انتظار و عوامل ديگر باشد .
مشاوره با متخصص توصيه مي شود . اهميت مصرف منظم بايد تأکيد شود ، بنابر اين از ايجاد مقاومت دارويي جلوگيري مي شود .
علاوه بر اين زنان با تعداد سلول هاي CD4 کمتر از 200 سلول / ميلي ليتر بايد جهت پيشگيري از پنوموني پنوموسيستيس کاريني ( PCP ) دارويي مثل تري متوپريم – سولفامتوکسازول دريافت کنند.
زنان با تعداد سلول هاي CD4 زير 100 سلول / ميلي ليتر بايد پروفيلاکسي در برابر ديگر عفونت هاي فرصت طلب مانند ترکيب توکسو پلاسموز و مايکو باکتريوم اويوم دريافت کنند .
اطلاعات در دسترس و گزينه هاي درماني براي HIV در دوران بارداري همچنان به سرعت در حال گسترش است.
پيگيري
پس از شروع ART بار ويروسي HIV بايد هر 4 هفته پيگيري شود تا زماني که براي حداقل دو نوبت متوالي قابل تشخيص نباشد .
براي خانم ها با يک بار ويروسي سرکوب شده ، نظارت بايد هر 3-2 ماه صورت گيرد . بار ويروسي بايد در 36-34 هفته براي برنامه ريزي زايمان به دست آيد .
نظارت بر سميت شامل شمارش خون کامل و پانل جامع متابوليک بايد حداقل 4 هفته پس از شروع ART و هر 2-3 ماه پس از آن صورت گيرد .
شمارش CD4 بر اساس انديکاسيون باليني انجام شود . عدم سرکوب بار ويروسي يا عود بعد از سرکوب ، ممکن است مصرف نامناسب دارو و يا ايجاد مقاومت ويروسي را نشان دهد .
اندازه گيري بار ويروسي بايد تکرار شود و ژنوتيپ HIV به دست آيد . بيمار بايد در مورد جزئيات دوزهاي دارو و هر مانعي در پايبندي مورد سوال قرار گيرد .
مشاوره متخصص در مورد جايگزيني دارو ، سميت يا نگراني هاي پذيرش درمان ، پيشنهاد مي شود .
مديريت زايمان
1- ليبر برنامه ريزي شده و زايمان واژينال براي زنان با سرکوب ويروسي مناسب است . بايد از آمينيوتومي ، استفاده از الکترود پوست سر جنين و ديگر روش هاي تهاجمي اجتناب شود.
2- زايمان سزارين برنامه ريزي شده قبل از شروع ليبر امکان انتقال HIV را براي زنان با بار ويروسي بيشتر از 1000 نسخه / ميکروليتر کاهش مي دهد .
طبق دستورالعمل ACOG زايمان سزارين براي پيشگيري از انتقال HIV ممکن است در 38 هفته بدون آمنيوسنتز براي تاييد بلوغ ريه جنين برنامه ريزي شود.
3- زيدوودين داخل وريدي از ديرباز به عنوان پروفيلاکسي ليبر فعال و يا قبل از سزارين برنامه ريزي شده توصيه مي شود .
دستورالعمل اخير ، ضرورت استفاده از زيدوودين IV براي زنان با بار ويروسي سرکوب شده را زير سوال برده است.
زيدوودين IV هنوز براي زنان با ويروس قابل تشخيص توصيه مي شود. دور آن ميلي گرم / کيلوگرم IV طي 1 ساعت ، سپس تزريق مدام 1 ميلي گرم / ساعت تا زمان زايمان است .
مديريت پس از زايمان
1- تصميم به ادامه يا توقف ART بعد از زايمان نياز به مشاوره دقيق دارد . به طور کلي زنان با مقدار CD4 کمتر از 500 سلول / ميلي ليتر بايد به ART براي سلامت خود ادامه دهند. سودمندي ادامه دارو براي زنان با تعداد CD4 بالاتر به خوبي مشخص نشده و تحت بررسي است .
2- به خانم هايي که ART را ادامه مي دهند بايد در مورد پايبندي محکم و مناسب به درمان در دوره ابتدايي پس از زايمان مشاوره داده شود.
3- تغذيه با شير مادر توصيه نمي شود مگر اينکه هيچ جايگزين ايمني وجود نداشته باشد . در محيط هاي با منابع محدود و بدون منبع تأمين آب سالم ، تغذيه انحصاري با شير مادر توصيه مي شود .
پيشگيري
استفاده از کاندوم به طور جهاني براي پيشگيري از انتقال STD و HIV توصيه مي شود . خطر تئوري عفونت بيشتر با ويروس هاي HIV ديگر وجود دارد ، به طوري که کاندوم حتي در ميان همسراني که هر دو مبتلا به HIV هستند ، توصيه مي شود .
روش دوم جلوگيري از بارداري بايد علاوه بر کاندوم براي زناني که نمي خواهند در آينده نزديک بارداري داشته باشند ، پيشنهاد شود .
هيچگونه منعي براي استفاده از IUD جلوگيري اورژانسي از بارداري و اغلب کانتراسپشن هاي هورموني وجود ندارد .
نتيجه گيري
اين پروتکل خلاصه اجمالي از يک موضوع پيچيده را ارائه مي کند . انتخاب شيوه درمان و زمان شروع درمان اوليه بايد متناسب با نيازهاي فردي بيمار باشد و بايد مصمم بر همکاري با يک متخصص HIV باشد که مراقبت مستمر از بيمار در دوره پس از زايمان را بر عهده خواهد گرفت .
همان متخصص بايد براي ارائه راهنمايي در مواردي که پاسخ کافي به دوره اول درمان به دست نيامده و يا نياز به پيشگيري و يا افزايش درمان عفونت هاي فرصت طلب است فراخوانده شود .
متخصصان زنان و زايمان سهم قابل توجهي در پيشرفت هاي سريع در زمينه HIV از جمله بهبود زندگي و ميزان کاهش انتقال از مادر به فرزند دارند. با اين حال چالش ها باقي مي ماند.