يک فرد 19 ساله با سابقه يک بار حاملگي ، در هفته 25 در حاملگي دوم خويش مراجعه کرده است .او در حال تماشاي تلويزيون بوده است که نشت آب از شلوار خويش را متوجه شد . او در زمان معمول خويش به بستر رفت و دوباره هنگام خواب با نشت بيشتر مايع از خواب بيدار شد . او دردي نداشته است صبح بعد او نگران اين مشکل شده است .
آيا نگراني او منطقي است و چرا ؟
ممکن است که او حملاتي از بي اختياري استرسي را داشته است اما طي سئوالات بيشتري او عنوان مي کند که نيم ساعت قبل از نخستين خيس کردن خويش ، تخليه مثانه را انجام داده است و ميزان مايع از حد انتظار بيشتر بوده است به خصوص اينکه نوشيدني زيادي مصرف نکرده است .
به علاوه بوي ادرار نمي دهد . محتمل ترين تشخيص
پارگي زودرس کيسه آب قبل از شروع دردهاي زايماني است و نگراني او منطقي است .
اکثر مادراني که
پارگي زودرس کيسه آب دارند ، زايمان خود به خودي طي 2-1 هفته بعدي خواهند داشت و مرگ و مير نوزادي براي بچه هايي که در 25 هفتگي به دنيا مي آيند احتمالاً بيشتر از 100/500 است .
به علاوه خطر موربيديتي پري ناتال قابل توجه است و امکان آسيب هاي طولاني مدت فيزيکي يا رواني وجود دارد . همچنين خطر کمي از عفونت بالا رونده وجود دارد که منجر به کوريوآمنيونيت مي شود که خطرات جدي بالقوه اي براي مادر و بچه دارد .
طي معاينه چه چيزي را جستجو مي کنيد و چه بررسي هايي انجام مي دهيد ؟
سابقه گذشته را مرور کنيد ( پارگي کيسه آب در دوقولوها يا در صورت پلي هيدرآمنيوس شايع تر است ) .
اگر کوريوآمنيونيت وجود داشته باشد ، درجه حرارت ممکن است بالا برود و رحم در لمس دردناک شود . وجود ضربان قلب جنيني را امتحان کنيد ( تاکي کاردي جنين مي تواند نشانگر عفونت باشد ) و سعي کنيد که قرار و نمايش جنين مشخص شود ( که مي تواند در هفته 25 بسيار مشکل باشد ) .
اگـر نوار بهـداشـتي پوشيـده است در مـورد خـيـس شدن آن سئوال کنيد که اگر مثبـت باشـد
پارگي کيسه آب محتمل است .
آماده انجام معاينه استريل به وسيله اسپکولوم شويد . مدخل واژن را نگاه کنيد و بند ناف ( پرولاپس ناف ) يا نشست مايع ( محلول ضد عفوني کننده را با مايع آمنيون اشتباه نگيريد ) را جستجو کنيد .
از بيمار تقاضا کنيد که سرفه کند ( جهت جستجوي نشت ادراري از پيشابراه در اثر بي اختياري استرسي يا نشست مايع از واژن در اثر پارگي کيسه آب ) .
اگر به طور قطع مايع آمنيون ديده شود ، بسياري از پزشکان هرگز معاينه واژينال را به علت خطر وارد شدن عفونت انجام نمي دهند .
سايرين معاينه با کمک اسپکولوم را جهت رويت سرويکس مفيد مي دانند تا پرولاپس بند ناف رد شود و سواب از قسمت بالايي واژن جهت آزمايش باکتري شناسي ارسال شود ( عفونت با
پارگي زودرس کيسه آب همراه است به خصوص استروپتوکوک هموليتيک گروه B– اشريشياکولي و گونه هاي باکتروئيد ) .
اگر در مدخل واژن مايع آمنيون رويت نشود بايد معاينه با کمک اسپکولوم همراه نور کافي انجام شود .
در فورنيکس خلفي ممکن است تجمع مايع ديده شود ، يا خروج مايع آمنيون با سرفه بيشتر از کانال سرويکس ديده شود .
سـواب واژن را جهـت رنــگ آمـيزي فـوري گـرم ارسـال کـنيـد و خـون را جـهـت شـمـارش گـلبـول سـفيـد و c-reactive protein ارسال کنيد ( افزايش در عفونت ) .
سونوگرافي بايد جهت تعيين نمايش ، اندازه گيري حجم مايع آمنيون ( کاهش در صورت
پارگي کيسه آب ) و تعيين اندازه هاي پايه اي رشد جنين انجام شود .
معاينه باليني ، پارگي کيسه آب را قطعي مي سازد . شواهد باليني عفونت وجود ندارد و بچه در سونوگرافي سفاليک است و اندازه هاي رشدي روي صدک پنجاهم است . برنامه درماني شما چيست ؟
در درمان بايد تعادلي بين
زايمان زودرس ( و خطرات آن از نظر موربيديتي و مورتاليتي جنين ) يا زايمان نکردن ( و ايجاد کوريوآمنيونيت ) برقرار کرد.
در هفته 25 حاملگي خطرات زايمان تقريباً نسبت به درمان محافظه کارانه سنگيني مي کند و ترجيح بر آن است که پايش هاي نزديک به هم در حاملگي به اميد پيشرفت حاملگي تا جاي ممکن و به طور مطلوب تا سه ماهه سوم انجام شود .
- از معاينه واژينال اجتناب شود ، مگر آنکه دليل مناسبي بر اين اعتقاد وجود داشته باشد که مادر در حال زايمان است .
- در صورت زايمان زودرس، استروئيد مصرف شود ( دگزامتازون يا بتامتازون 24 ميلي گرم عضلاني طي 24 ساعت ) . اين عمل توليد سورفکتانت از پنوموسيت هاي نوع II در آلوئول ها را تحريک مي کند .
- دوره اي از آنتي بيوتيک وسيع الطيف بدون توجه به يافته هاي باکتري شناسي مصرف کنيد ، شواهدي داريم که اين امر حاملگي را طولاني مي کند . همچنين بر اساس حساسيت سواب واژينال ، عفونت قابل توجه باليني را درمان مي کند .
- عفونت را پايش کنيد که از طريق چک درجه حرارت چهار بار در روز و اندازه گيري CRP دوبار در هفته صورت مي گيرد . ( پس از درمان به وسيله استروئيد شمارش گلبول سفيد افزايش کاذب دارد ) .
- جنين را از وجود ضربان قلب پايش نماييد و ارزيابي سونوگرافي سه بار در هفته جهت تونوس ، تنفس و حرکت جنين و سونوگرافي هر دوهفته يکبار براي رشد جنين انجام دهيد .از هفته هاي 28-27 مي توان CTG انجام داد . اندازه گيري مايع آمنيون اهميت علمي کمي دارد .
- اگر کوريوآمنيونيت ايجاد شد ، اگر مشکل جنيني وجود داشت يا اگر سن حاملگي به 37-34 هفته رسيد ، زايمان بايد انجام شود . در صورت وجود کوريوآمنيونيت يا مشکل جنيني ، انجام سزارين منطقي است مگر اينکه روند زايماني به خوبي پيشرفت کرده باشد .
چگونه با مادر مشاوره مي کنيد ؟
جديت مشکل را بايد صادقانه براي والدين طرح کرد و برنامه درماني همانند بالا مطرح شود ( هرچه
کيسه آب زودتر پاره شوند احتمال هيپوپلازي ريوي و ناهنجاري اسکلتي بيشتر است ) .
ايده آل آن است که بايد به والدين فرصت دهيم تا متخصص اطفال و ICU نوزادان را ويزيت کنند تا متوجه شوند چه چيزي در انتظار است .
او بچه اي ندارد تا در خانه مراقبت کند پس ممکن است بخواهد باقي مانده حاملگي را در بيمارستان بماند . بعضي پزشکان پايش سرپايي را پس از دوره ارزيابي حين بستري ترجيح مي دهند . از دخول جنسي بايد اجتناب شود زيرا خطر عفونت دارد .
عاقلانه آن است که به مادر گفته شود اين مورد
پارگي کيسه آب به احتمال فراوان ربطي به ختم حاملگي قبلي ندارد ( تا احساس گناه احتمالي بر طرف شود ) .