فشار خون مزمن
بر اساس موسسه سلامت ملي 1985 تا 1991 ، شيوع فشار خون مزمن در زنان سنين باروري از 2-6/0% در زنان 29-18 ساله به 2/33-4/6% در زنان 39-30 ساله رسيده است.
شيوع آن در زنان سفيد پوست کمتر و در زنان آفريقايي آمريکايي بالاتر است. با توجه به اين روند رو به رشد با بالاتر رفتن سن ، انتظار مي رود که ميزان فشار خون مزمن در حاملگي رو به رشد باشد و بر اساس گزارش اخير ACOG در 5% تمام بارداري ها رخ مي دهد ، و اين يعني سالانه در آمريکا حداقل 000 ،200 زن باردار با فشار خون مزمن مواجه هستند.
تعريف و تشخيص
فشار خون مزمن در بارداري به صورت افزايش فشار خون ثبت شده قبل از حاملگي تعريف مي شود. در زناني که فشار خون قبل بارداري در آنها تشخيص داده نشده باشد، تشخيص بر اساس HTN پايدار قبل از20 هفتگي تعريف ميشود که به صورت فشار خون سيستوليک حداقل يا حداقل 140 يا دياستوليک حداقل mmHg 90 در دو اندازه گيري به فاصله حداقل 4 ساعت است .در فشار خون مزمن، خطر پره اکلامپسي افزوده شده وجود دارد. پره اکلامپسي افزوده شده به دو گروه زير طبقه بندي هستند:
1- تعريف پره اکلامپسي افزوده شده :
– افزايش ناگهاني Bp که قبلاً کنترل بوده يا افزايش دوز داروي ضد فشار خون
– پروتئينوري جديد (در ادرار ?? ساعته/ بيشتر يا mg300 ) يا ?/? < pr/cr .
يا افزايش ناگهاني ميزان پروتئينوري در خانمي که از قبل يا اوايل بارداري پروتئينوري مشخصي داشته است.
2- تشخيص پره اکلامپسي افزوده شده از نوع شديد در حضور هر يک از فاکتور هاي زير است:
– فشار خون بالا در محدوده (سيستوليک 160 يا بالاتر يا دياستوليک 110 يا بالاتر ) علي رغم افزايش دوز دارو
– اختلال مغزي (سر درد) يا اختلال بينايي پايدار
– افزايش آشکار آنزيم هاي کبدي (? براي حداکثر نرمال)
– ترومبوسيتوپني (پلاکت کمتر از microlit/ 000/100)
– نارسايي کليوي جديد يا پيشرونده
– ادم ريوي
علت و طبقه بندي
علت فشار خون مزمن به اندازه شدت آن اهميت دارد. فشار خون مزمن به دو نوع اوليه ( Essential) و ثانويه تقسيم مي شود.
HTN اوليه شايع ترين نوع فشار خون در بارداري است (90 %) .
در 10 % موارد HTN مزمن ثانويه به علت زمينه ديگري مثل بيماري کليوي (گلومرولونفريت،نفريت بينابيني ،کليه پلي کيستيک ،تتگي شريان کليوي)، اختلالات اندوکرين(ديابت با درگيري عروقي )، هايپر آلدوستزونيسم ، يا کوآرکتاسيون آئورت است.
تقسيم بندي ديگر آن در حاملگي به صورت خفيف و شديد است . فشار خون سيتوليک و دياستوليک (فاز V کوروتکوف ) حداقل mmHg 160 و % يا (دياستوليک ) 105 يا بالاتر به عنوان severe HTN که نيازمند درمان دارويي است ، تعريف شده است .
براي اهداف درماني و مشاوره اي ،هايپرتانسيون مزمن در حاملگي به دو صورت کم خطر يا پر خطر تقسيم مي شود . زمانيکه بيمار فشارخون اوليه خفيف بدون هرگونه اعضا داشته باشد ، کم خطر در نظر گرفته مي شود.
خطرات مادري و پري ناتال
در فشار خون مزمن بارداري خطر پره اکلامپسي افزوده شده ، دکولمان جفت، محدوديت رشد جنين ، زايمان زودرس و عوارض نامطلوب مادري وجود دارد.
ميزان پره اکلامپسي افزوده شده در HTN خفيف 10 تا 25 درصد است. شيوع پره اکلامپسي در زنان با HTN مزمن شديد 50% است.
Sibai و همکاران در پيگيري 763 زن با HTN مزمن که در مراکز درماني مختلف تحت نظر بودند ،نشان داد که ميزان کلي پره اکلامپسي افزوده شده 25% بود.
اين عدد تحت تاثير سن مادر ،نژاد و وجود پروتئينوري در اوايل حاملگي نبود. اين ميزان در موارد زير بالاتر بود : ابتلا به HTN براي حداقل 4 سال (31% در مقابل 22%)، در افرادي که در حاملگي قبلي مبتلا به پره اکلامپسي شدند (32%در مقابل 23%)، و نيز در کساني که فشار خون دياستوليک 110-100 بود .
در مقابل افرادي که فشار خون کمتر از mmHg 100 داشتند (42_24%) ميزان بروز دکولمان جفت در HTN خفيف 5/1-5/0% و در افراد با فشار خون شديد يا افراد Hig risk 10-5% است .
در يک مطالعه چند مرکزي بر روي 763 خانم با HTN مزمن، ميزان کلي دکولمان جفت 5/1% بود و اين ميزان در افراد دچار پره اکلامپسي افزوده شده بالاتر بود 1%در مقابل 3%همچنين در يک مطالعه از 9 مطالعه مشاهده اي ميزان دکولمان جفت در زنان با HTN مزمن دو برابر افراد نرموتانسيو است.
عوارض جنيني و نوزادي هم در HTN مزمن بالاتر است . مرگ و مير پري ناتال در مقايسه با جمعيت عادي 3_4 برابر بيشتر است . ميزان زايمان زودرس و SGA نيز در اين زنان بالاتر است .
.Chappell و همکارانش 822 زن با HTN مزمن را مورد مطالعه قرار دادند که جهت بررسي فوايد آنتي اکسيدان ها (vitcوvite) براي پيشگيري پره اکلامپسي در نظر گرفته شده بودند. ميزان بروز پره اکلامپسي 22%بود.
ميزان پره اکلامپسي در گروهي که فشار خون سيتوليک بالاتر از mmHg 130 يا فشار دياستوليک بالاتر از mmHg80 داشتند، بيشتر بود. ميزانSGA در گروه پره اکلامپسي افزوده شده 48% و در گروه ديگر 21%بود. ميزان زايمان پره ترم در 37 هفته در گروه پره اکلامپسي افزوده شده 51% و در گروه بدون پره اکلامپسي 15 %بود .
درمان
اکثر زنان با HTN مزمن در طي حاملگي دچار فشار خون خفيف و بدون عارضه هستند که ريسک کمي براي عوارض قلبي _عروقي دارد و به طور کلي شواهد نشان مي دهد که در افراد دچار HTN ، low risk درمان فايده اي به جز کاهش پيک فشار خون ندارد.
در زنان با severe HTN جهت کاهش ريسک سکته ، نارسايي احتقاني قلب يا نارسايي کليه نياز به درمان ضد فشار خون وجود دارد.
همچنين درمان فشارخون شديد مي تواند باعث طولاني تر شدن بارداري و بهبود پيامدهاي پري ناتال شود ولي شواهدي وجود ندارد که درمان باعث کاهش پره اکلامپسي افزوده شده يا دکولمان جفت شود. در مطالعات متعدد ، درمان فشار خون خفيف کنتراورسي است .
درمان پيشنهادي
هدف اوليه از درمان ، کاهش خطرات مادري و کسب نتايج بهينه است .اين موارد شامل ارزيابي و مشاوره قبل حاملگي ، مراقبت هاي پره ناتال زودرس ، ويزيت ها ي مرتب مادر و ارزيابي سلامت جنين، زايمان به موقع و درمان مناسب پس از تولد است.
ارزيابي و طبقه بندي
روش ارجح ارزيابي بيماري قبل از حاملگي است که شامل تعيين علت آن، شدت و وجود ساير بيماري هاي همراه است.
ساير موارد شامل بررسي استفاده از داروي ضد فشار خون ، انواع آنها و پاسخ به دارو است. همچنين بايد به شرح حال بيماري قلبي ، کليوي، ديابت ، تيروئيد يا سابقه سکته عصبي يا نارسايي احتقاني قلب توجه شود.
بايد در شرح حال در مورد حاملگي هاي قبلي و عوارض آن از جمله دکولمان جفت، پره اکلامپسي افزوده شده، زايمان زودرس ، نوزاد SGA يا مرگ داخل رحمي از بيمار پرسيده شود.
ارزيابي آزمايشگاهي از جهت اختلال ارگان هاي مختلف در اثر HTN و پايه ارزيابي هاي بعدي لازم است . آزمايشات شامل : آناليز ادراري ، کشت و حساسيت ادرار ، جمع آوري پروتئين ادرار 24 ساعته ، الکتروليت ها ، CBC و تست تحمل گلوکزي است.
low risk HTN
پيامد حاملگي در زنان با HTN کمخطر بدون پره اکلامپسي افزوده شده ، مشابه افراد جمعيت عمومي باردار است. علاوه بر اين ، قطع داروي ضد فشار خون در ابتداي حاملگي اثري در ميزان پره اکلامپسي ، دکولمان جفت يا زايمان زودرس ندارد.
در روش ما ، توصيه به قطع داروي فشار خون در ابتداي بارداري مي شود ، چرا که اغلب اين زنان پيامد حاملگي خوبي خواهند داشت.
البته مراقبت محتاطانه از اين زنان الزامي است . در ويزيت اول ، بايد با اين بيماران در مورد مکمل هاي تغذيه اي ، نحوه افزايش وزن و دريافت سديم (حداکثر4/2 گرم سديم در هر روز ) توضيح داد.
در ويزيت هاي بعدي ، ايجاد فشار خون شديد ( فشار خون سيتوليک mmHg 160 يا بالاتر يا دياستوسيک mmHg 105 يا بالاتر )، پره اکلامسپي يا اختلال در رشد جنين نيازمند ارزيابي فوري جنين با NST يا BPP است .
در زنان با پره اکلامسپي افزاده شده شديد ( severe ) و نيز در موارد IUGR (کمتر از صدک 5 ) نياز به بستري و زايمان در 34 هفته يا بر حسب نياز زودتر ، است.
در زناني که فقط دچار پره اکلامپسي افزوده شده هستند بايد مرتب جهت مانيتورينگ مراجعه کرده و در 37 هفته يا زودتر بر حسب نياز ختم شوند .
در غياب اين عوارض،مي توان حاملگي را تا 39_38 هفتگي ادامه داد.
high risk HTN
زنان با high risk HTN در معرض افزايش خطرات و عوارض مادري و نوزادي هستند. زنان با نارسايي کليوي بارز (Cr> ¼ mg/dl) ، دياب مليتوس با درگيري عروقي (class R/F) اختلالات کلاژن و اسکولر شديد ، کارديو ميوپاتي يا کوآرکتاسيون آئورت بايد قبل از اقدام به بارداري مشاوره کامل از جهت عوارض نامطلوب حاملگي دريافت کنند.
بايد به آنها گفته شود که حاملگي ممکن است باعث تشديد اوضاع شود و منجر به نارسايي احتقاني قلب ،نارسايي حاد کليوي نيازمند دياليز و حتي مرگ شود. علاوه بر اين از دست رفتن حاملگي و عوارض نوزادي در اين زنان بالاتر است.
زنان با HTN پر خطر بايد در ويزيت اول پره ناتال بستري شوند تا ارزيابي از نظر وضعيت کليوي، قلبي عروقي و نياز به درمان دارويي انجام شود.
داروهاي آتنولول، مهارکنندههاي ACE يا آنتاگونسيت گيرنده آنژيوتانسين II بايد تحت نظارت دقيق قطع شوند . درمان ضد فشارخون بايد در زناني که فشار خون سيستوليک 160 mmHg يا بالاتر يا فشار دياسنوليک 105 mmHg يا بالاتر دارند، بايد شروع شود.
در زنان بدون آسيب اعضاي هدف، درمان براي کنترل فشار خون سيستوليک بين 140 تا 150 و دياستوليک 90mmHg تا 100 انجام مي شود.
علاوه بر اين، درمان ضد فشار خون در زنان با mild HTN ولي داراي آسيب اعضاي هدف بايد انجام شود چرا که درمان کوتاه مدت در اين افراد مفيد است .
در اين افراد توصيه ميشود فشار خون سيستوليک زير 140mmHg و فشار خون دياستوليک زير 90 نگه داشته شود .
در افراد با ديابت از قبل بارداري و فشار خون، توصيه ميشود فشار خون سيستوليک زير 130 و دياستوليک زير 80mmHg نگه داشته شود.
در برخي موارد در ابتدا کنترل فشارخون دشوار است و نياز به درمان با هيدرالازين يا لابتولول وريدي يا نيفديپين خوراکي کوتاه اثر وجود دارد.
براي درمان نگهدارنده ميتوان از لابتالول خوراکي،نيفديپين آهسته رهش يا ديورتيک استفاده کرد. انتخاب اول من براي کنترل فشار خون حاملگي با دوز آغاز 200 ميليگرم 2 بار در روز و افزايش ان به حداکثر دوز 2400 mg/day است .
اگر فشار خون مادر با حداکثر دوز کنترل نشد، يک داروي دوم مثل ديورتيک تيازيد يا نيفديپين اضافه شود. در زنان با ديابت مليتوس و بيماري عروقي, داروي ارجح نيفديپين است.
در زنان آمريکايي- آفريقايي نيفديپين خوراکي يا تيازيد ، ارجح است .چرا که اغلب آنها فشار خون از نوع با رنين کم يا حساس به نمک(salt-sensitive) دارند .
اگر فشار خون بيمار با اين داروها کنترل باشد ، بيمار مي تواند پس از زايمان نيز اين داروها را ادامه دهد.
همچنين ميتوان بعد از زايمان با داروهاي قبل از زايمان آنها را درمان کرد. ويزيت اوليه و پي در پي زنان باردار،کليد اصلي نتايج مطلوب حاملگي در زنان با فشار خون بالاست.
در اين زنان مراقبت دقيق و آزمايشات عملکرد کليوي، CBC و پروفايل متابوليک حداقل در هر تريمستر لازم است. آزمايشات بيشتر بستگي به وضعيت باليني دارد . تست هاي سلامت جنين است.
در صورت عدم کنترل فشارخون ، پيدايش پره اکلامپسي افزوده شده يا شواهد نارسايي رشد جنين نياز به بستري مادر در بيمارستان و ارزيابي بيشتر است .
در صورت پيدايش هر يک از موارد ذکر شده در هفته 34 يا بعد آن ،زايمان انديکاسيون دارد. در بقيه زنان در هفته 37-36 زايمان مدنظر باشد .
اين افراد در دوران پس از زايمان در معرض تشديد فشار خون و ادم ريه هستند . بنابراين بايد با احتياط فشار خون و intake-output بيمار چارت شود. بهتر است از NSATD ها براي کنترل درد پرهيز شود.
خلاصه
فشار خون مزمن در حاملگي با عوارض نامطلوب حاد و بلند مدت مادري و جنيني همراه است. اين عوارض نامطلوب بيشتر در افراد با فشار خون شديد و کنترل نشده ، همراه با درگيري اعضاي انتهايي و افرادي که ويزيت مرتب پزشکي ندارند ديده ميشود.
به علاوه ، عوارض نامطلوب عموماً در افراد با پره اکلامپسي افزوده شده يا دکولارا جفت افزايش مييابد . زنان با فشار خون مزمن بايد قبل از بارداري و يا در ويزيت اول پره تانال مورد بررسي قرار گيرند.
بر اساس اين ويزيت به دو دسته پرخطر و کم خطر تقسيم ميشوند. افراد پرخطر بايد تحت درمان وسيع ضد فشار خون، تغيير شيوه زندگي و ارزيابي هاي مکرر سلامت مادر و جنين قرار گيرند.