منوراژي طي سال هاي باروري
يک خانم 36 ساله به دليل افزايش ميزان خونريزي هاي قاعدگي به کلينيک زنان و زايمان مراجعه مي کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله مي باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقيمي لاپاراسکوپيک قرار گرفته است . پس از اين عمل پريودهاي وي بدتر شده اند .
در گرفتن شرح حال از اين بيمار چه نکاتي بايد مورد توجه قرار گيرند ؟
بايد يک شرح حال کامل قاعدگي از اين بيمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهاي خونريزي و فواصل بين پريودها بايد مورد توجه قرار گيرند . از بيمار در مورد  وجود ديس منوره همراه با خونريزي نيز سئوال شود .
تلاش در جهت تعيين شدت خونريزي لازم است ، اگرچه ارزيابي نظر فردي مشکل و موجب اشتباه است ؛ براي مثال ، هيچ ارتباطي بين تعداد پدهاي مورد استفاده و خونريزي عيني و مشاهده شده وجود ندارد .
اگرچه مواردي مثل لخته شدن خون و يا استفاده از نوار بهداشتي هاي با کيفيت بالا ، پيشنهاد کننده خونريزي زياد هستند ، 50 درصد خانم هايي که از خونريزي زياد دوران قاعدگي شکايت دارند ، در بررسي عيني خونريزي ماهيانه آنها در محدوده طبيعي است ( کمتر از 80 ميلي ليتر ) .
بيمار بايد از نظر درمان هاي دارويي براي قاعدگي هايش بررسي شود . اگر دارويي مصرف مي کند جزئيات نتايج مصرف آن دارو بايد ثبت شود .
علاوه بر آن بايد دانست که آيا بيمار قبل از عمل عقيم سازي از قرص هاي ضد بارداري ترکيبي استفاده مي کرده است يا خير .
در حالي که عقيم سازي به خودي خود نمي تواند موجب منوراژي شود ، قرص هاي ضد بارداري ترکيبي خونريزي دوران قاعدگي را تا 50 درصد کاهش مي دهند ؛ بنابراين قطع اين قرص ها مي تواند منجر به افزايش ميزان خونريزي قاعدگي شود .
علاوه بر گرفتن يک شرح حال کلي ، به جزئيات تمايلات بيمار نيز مي بايست توجه شود .
براي مثال ، وي ممکن است فقط به اطمينان خاطر نياز داشته باشد . ممکن است بيمار تصميم گرفته باشد به عنوان روش جايگزين ، درمان جراحي را جهت بهبودي قطعي براي مشکلات قاعدگي اش برگزيند .
در معاينه باليني چه علايمي بايد جستجو شود ؟
يک معاينه عمومي از نظر وجود کم خوني يا بيماري هاي زمينه اي بايد انجام شود . معاينه شکمي و يک معاينه لگني دو دستي نيز براي ارزيابي رحم و تخمدان ها بايد انجام شود .يک اسمير سرويکال در صورتي که تحت يک برنامه نظارت سرويکال لازم باشد ، تهيه شود .
معاينه ها هيچ اختلال خاصي را نشان نمي دهند ؛ بيمار آنوميک نيست ، هيچ توده شکمي ندارد . معاينه لگني وجود ولو ، واژن و سرويکس طبيعي ( چون يک نمونه طبيعي 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنين يک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبيعي و فقدان توده آدنکسي را نشان مي دهد . چه تحقيقات ديگري لازم مي باشد ؟
چون معاينه باليني به تنهايي براي رد کم خوني ناشي از فقر آهن ناکافي است ، بايد شمارش کامل سلول هاي خوني انجام شود .هدف کلي ، بررسي رد کردن اختلالات ارگانيک زمينه اي مي باشد .
در يک خانم 36 ساله با قاعدگي هاي شديد و منظم ، در صورتي که معاينه باليني طبيعي باشد ، بررسي بيشتري براي شروع درمان لازم نيست .
اگر بيمار يک شرح حال از اليگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحريک مزمن استروژن بدون رقيب روي اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتيپي اندومتري ) ، يا درمان طبي ناموفق باشد تحقيقات بيشتري لازم است . اين تحقيقات مي تواند شامل اولتراسوند لگني براي رد  ليوميوماتا  و يا هيستروسکوپي و بيوپسي اندومتريال ( يا ديلاتاسيون و کورتاژ ) براي بررسي فضاي اندومتريوم و گرفتن بيوپسي براي تشخيص بافتي باشند .
چه راهکارهاي درماني در دسترس مي باشند ؟
اگر بيمار تمايل به درمان داشته باشد ، دارو درماني و يا جراحي قابل استفاده مي باشند .
درمان هاي دارويي قابل دسترس از داروهاي مهار کننده سنتز پروستاگلندين اندومتريال تا عوامل ايجاد کننده آمنوره از طريق سرکوب محور هيپوتالاموسي هيپوفيزي – تخمداني موجود مي باشند . انواع اصلي درمان هاي جراحي شامل برداشتن ، تخريب اندومتريوم و يا هيسترکتومي مي باشند .
 
يک ليست از عوامل دارويي انتخاب شده است . شما کدام يک را پيشنهاد مي کنيد ؟
درمان خط اول مي تواند مفناميک اسيد به عنوان مهار کننده آنزيم سنتاز پروستاگلندين ( 500 ميلي گرم 4-3 بار در روز در طي دوران پريود ) و يا ترانکساميک اسيد به عنوان عامل آنتي فيبرينوليتيک ( 1 گرم در 4 بار در روز براي 3 يا 4 روز اول خونريزي ) باشد .
عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندين ها با کاهش توليد پروستاگلندين اندومتريال عمل مي کنند . مشخص شده است که اين عوامل ميزان خونريزي دوران قاعدگي را تا 25 درصد کاهش مي دهند و در خانم هاي جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبي مي باشند .
ترانکساميک اسيد موجب کاهش خونريزي تا 50 درصد مي شود ، اما عوارض جانبي آن به خصوص عوارض گوارشي آن بيش از عواملي مانند مفناميک اسيد مي باشد .
يک درمان خط اول و خوب ديگر قرص هاي ضد بارداري ترکيبي از استروژن – پروژسترون است . در صورتي که بيمار هيچ منع مصرفي براي استفاده از اين قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سيگاري بودن ، چاقي ، سابقه قبلي يا خانوادگي از بيماري هاي ترومبوتيک يا شرياني ) .
اين داروها از طريق کاهش غلظت پروستاگلندين اندومتريال و کاهش فيبرينوليز اندومتريال و آتروفي اندومتريال عمل مي کنند .
اگر چه پروژسترون هاي دوره اي مثل نورا تيسترون يا مدروکسي پروژسترون استات به طور متداول براي درمان خونريزي رحمي ديس فونکسيونال توأم با تخمک گذاري استفاده مي شوند ، شواهد کمي دال بر کاهش خونريزي تحت تاثير اين داروها موجود است ، مگر اينکه از روز پنجم سيکل به مدت 21 روز تجويز شوند .
منطقي تر اين است که درمان خونريزي رحمي ديس فونکسيونال همراه با عدم تخمک گذاري از پروژسترون دوره اي به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 يا روز 19 ) ، تا خونريزي نامنظم و غير قابل پيش بيني به خونريزي منظم ناشي از قطع دارو تبديل شود .
مطالعات اخير پيشنهاد مي کنند که تجويز موضعي دوزهاي بالاي پروژسترون از طريق سيستم هاي داخل رحمي حاوي پروژسترون ، يک درمان دارويي بسيار موثر براي کنترل خونريزي رحمي ديس فونکسيونال باشد .
يک سيستم اشباع شده به وسيله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونريزي مي شود ، اگرچه در ماه هاي اول درمان ممکن است لکه بيني بين دو قاعدگي وجود داشته باشد .
ساير عوامل موجود شامل آندوژن صناعي دانازول و آنالوگ هاي هورمون آزاد کننده گونادوتروپين مي باشند . اگرچه اين داروها ميزان خونريزي قاعدگي را با اطمينان کاهش مي دهند ( و اغلب موجب آمنوره مي شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنيک و هيپواستروژنيک ( به ترتيب ) محدود مي باشد . اين عوامل نبايد به عنوان درمان خط اول منوراژي استفاده شوند اما مي توانند  در خانم هايي که دچار منوراژي غير قابل کنترل هستند و تمايلي به جراحي ندارند و يا در انتظار عمل جراحي هستند ، استفاده شود .
اگر بيمار درمان جراحي را انتخاب کرد ، چه توصيه اي به وي مي کنيد ؟
درمان جراحي متداول براي منوراژي هيسترکتومي مي باشد ، عمل جراحي مي تواند از طريق شکم و يا از طريق واژن ( روش دوم با يا بدون کمک لاپاراسکوپي ) انجام شود .
تخمدان ها مي توانند باقي بمانند يا برداشته شوند . در مورد بيمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اينکه بيمار تمايل به برداشته شدن تخمدان هايش داشته باشد ، يا يک سابقه خانوادگي قوي از کارسينوم تخمدان وجود داشته باشد و يا در لاپاراتومي اختلالي مشاهده شود ، طبيعي است که تخمدان ها براي اجتناب از يائسگي جراحي حفظ شوند .
اگرچه هيسترکتومي يک بهبودي قطعي براي منوراژي مي باشد ، فقط براي خانم هايي که خانواده شان کامل شده است و يا براي کساني که روش هاي غير تهاجمي تري را طالب هستند ، اندومتريوم به وسيله تکنيک هاي متعدد برداشته مي شود .
حدود 30 درصد از خانم هايي که تحت درمان با اين اقدام هاي عملي هستند آمنوريک مي شوند . بقيه به استثنا 10 درصد که به منوراژي ادامه مي دهند ، دچار کاهش خونريزي مي گردند .
از مزاياي اين اقدام عملي نسبت به هيسترکتومي آن است که بيماران سريع تر بهبود مي يابند به اين ترتيب که زودتر مرخص مي شوند و به فعاليت هاي روز مره خود باز مي گردند .با اين وجود ، مطالعات پي گيرانه در مدت بيش از 2 سال نشان داده اند که رضايت کلي بيمار پس از هيسترکتومي ممکن است بهتر باشد .
به علاوه در 20 درصد بيماراني که تحت عمل تخريب يا برداشتن اندومتريوم قرار مي گيرند ، در روز هاي آينده اين عمل تکرار مي شود يا نهايتاً هيسترکتومي مي شوند .
در حالي که به نظر مي رسد موربيديتي پس از عمل جراحي بخصوص عفونت سقف واژن يا دستگاه ادراري پس از عمل هيسترکتومي شايع تر باشد ، ولي برداشتن يا تخريب اندومتر نيز بدون خطر نيست در عمل برداشتن اندومتر، پارگي رحم که نياز به هيسترکتومي اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ مي دهد و مي بايست از اين نظر مطمئن شد که مقادير بسيار زياد مايع که براي اتساع حفره رحمي استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتيجه جذب آن افزايش بيش از حد مايع در بدن و عدم تعادل اسموتيک است ) .