ترومبو آمبولي در ايالات متحده يکي از علل اصلي مرگ و مير مادران محسوب مي شود. تخمين زده مي شود که ميزان خطر ترومبوز وريدي  در حاملگي حدود 5 برابر بيشتر از زنان غيرباردار است.
که علت آن افزايش انعقادپذيري در طي بارداري و همچنين استاز وريدي طي بارداري و آسيب عروقي است. در حالي که قبلاً تصور مي شد که بيشتر در سه ماهه سوم بارداري شايع تر است ولي امروزه ثابت شده در طول بارداري با شيوع مشابه رخ مي دهد.
البته در بعد از زايمان شايع تر از زمان بارداري است. با وجود شيوع و خطرات آن ترومبوآمبولي طي بارداري کمتر مورد مطالعه واقع شده و اختلاف نظرات قابل توجهي در مديريت زنان حامله در معرض اين خطر وجود دارد.
پاتوفيزيولوژي
بارداري نرمال با افزايش سطح يا فعاليت بسياري از فاکتورهاي انعقادي وابسته به ويتامين k و با کاهش فعاليت پروتئين S و افزايش عوامل ضد فيبرينوليتيک و تايپ يک و دو مهارکننده هاي فعاليت پلاسمينوژن همراه است.
اين تغييرات يک مکانيسم دفاعي در مقابل خونريزي طي لانه گزيني و بعد از زايمان است ولي باعث تشديد روند لخته سازي طي حاملگي مي شود.
در شرايط عادي، افزايش فاکتورهاي انعقادي منجر به ترومبوز نمي شود. ولي برخي شرايط باليني مانند تروما يا آسيب عروقي و استاز، اندام تحتاني را مستعد ترومبوز مي سازد.
پس از تشکيل لخته بخش هايي از ترومبوز مي توانند به سمت عروق ريه حرکت کنند که نتيجه آن طيف علايمي از هايپوکسي خفيف تا کلاپس کارديو واسکولار و مرگ است.
ساير عوامل خطرساز براي ترومبوز در طول بارداري عبارت اند از: عدم تحرک، چاقي، ترومبوز قبلي، سندرم آنتي فسفوليپيد، ترمبوفيلي ارثي مانند فاکتور پنج ليدن.
 
تشخيص
تشخيص DVT  به طور باليني به خصوص در حاملگي مشکل است. بيماران با تظاهرات تورم نامتقارن اندام تحتاني که با درد و قرمزي همراه است بايد ارزيابي شوند.
پاي چپ بيشتر از پاي راست درگير مي شود. (17 برابر) تنها در موارد غير بارداري بررسي دي دايمر براي تشخيص ترومبوز، به علت ارزش اخباري منفي بالا آن، مفيد است.
اما در طي بارداري ارزش آن محدود است به دليل اينکه در اکثر زنان در سه ماهه دوم بارداري سطح آن بالا مي رود با اين حال آزمايش دي دايمر منفي اطمينان بخش است.
پس از آن ونوگرافي (Venography) به عنوان استاندارد طلايي براي تشخيص استفاده مي شود حتي در بارداري اما در حال حاضر به دليل ماهيت تهاجمي و استفاده از اشعه به ندرت استفاده مي شود.
سونوگرافي وريدي با فشرده سازي امروزه اولين وسيله ارزيابي در زنان بارداري است که علايم باليني در اندام تحتاني دارند.
تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) براي ارزيابي احتمال ترومبوز وريدهاي لگني کاربرد دارد. علايم و نشانه هايي آمبولي ريه شامل تنگي نفس، درد قفسه سينه، تاکي پنه، تاکي کاردي، کاهش اشباع اکسيژن با پالس اکسي متري است.
ارزيابي اوليه به طور سنتي شامل يک بررسي گازهاي خون شرياني به منظور تعيين وجود هايپوکسي و افزايش گراديان A-a است که هر دو اينها به نفع آمبولي ريه است.
 
با اين حال اين آزمون در بسياري از زنان بارداري که آمبولي ريه بدون اين اختلال را دارند در حال حاضر ارزش محدودي دارد.
دو آزمون در آمبولي ريه حاد در حاملگي استفاده مي شود اسکن ونتيلاسيون/ پرفيوژن (V/Q) و سي تي آنژيوگرافي ريوي (CTPA).
افزايش برون ده قلب و حجم پلاسما ناشي از حاملگي باعث رقت ماده کنتراست و منجر به کاهش ديد عروق ريوي در CTPA  شده که باعث افزايش ميزان ناکافي بودن اين مطالعات مي شود.
به علاوه CTPA  باعث تابش مقدار زيادي اشعه به پستان مادر نسبت به V/Q اسکن مي شود. در مقابل زنان باردار جوان سالم پاتولوژي ريوي ديگري که کارايي V/Q اسکن را تحت تأثير قرار دهد ندارند.
به علت اين يافته ها ACOG رويکرد زير را براي تشخيص آمبوري حاد ريويي در حاملگي پيشنهاد کرده است که کمترين ميزان برخورد با اشعه و بيشترين ميزان کارايي تشخيص را داشته باشد.
بيماران با علايم اندام تحتاني چپ بايد تحت سونوگرافي همراه با فشرده سازي اندام تحتاني قرار بگيرند. در آنهايي که علامت ندارند بايد CXR  انجام شود. اگر CXR  نرمال است.
اسکن V/Q بايد انجام شود. اگر CXR  غيرنرمال است. CTPA  بايد انجام شود. در بيماران غيرپايدار ضدانعقاد بايد قبل از اين اقدامات تشخيصي شروع شود.
اگر V/Q اسکن در دسترس نيست مي توان مستقيماً سراغ CTPA  بعد از کمپرشن سونوگرافي رفت.
 
درمان ترمبوآمبولي حاد
به علت فقدان کارآزمايي هاي باليني تمام توصيه ها براي جلوگيري و يا درمان ترومبوآمبولي طي بارداري، براساس نظر کارشناسان است.
با اين حال اتفاق نظر در برخي از رويکردهاي درماني وجود دارد. DVT يا PE  حاد بايد با داروهاي ضدانعقاد با دوز درماني کامل اداره شوند که مي تواند هپارين داخل وريدي يا LMWH  زيرجلدي باشد و اين مهم است که خيلي سريع به دوز درماني براي جلوگيري از گسترش لخته دست يافت و سپس درمان بيمار به يکي از دو داروي هپارين زيرجلدي يا انوکساپارين (و يا ديگر اشکال هپارين با وزن مولکولي کم) با تزريق هر 12 ساعت تبديل مي شود که براي باقي مانده حاملگي و دوره بعد از زايمان براي جلوگيري از عود ادامه مي يابد.
با توجه به متابوليسم سريع تر هپارين در دوران بارداري اغلب دستيابي به aPTT  مناسب بدون افزايش دوز در فواصل درمان حتي زماني که سه بار در روز تجويز شود مشکل است.
تزريق انوکساپارين اغلب 2 بار در روز است به علت متابوليسم سريع آن و مي تواند با mg/kg1  براي هر تزريق شروع شود.
مانيتورينگ انوکساپارين در زمان غير از حاملگي ضروري نمي باشد ولي از آنجايي که فارماکوکنتيک آن در بارداري کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است.
مانيتورينگ پيشنهاد مي شود براي مانيتورينگ بايد آنتي فاکتور ده فعال اندازه گيري شود با هدف  1-6/0   IU/ml   1 تا 6/0 در زمان چهار ساعت بعد از تزريق هم هپارين و هم LMWH  از جفت عبور نمي کند ولي وارفارين به خاطر سايز کوچک تر از جفت عبور مي کند.
وارفارين در حاملگي در بيماران با ترومبوآمبولي وريدي غيرمرتبط با دريچه قلب مصنوعي به علت اثر تراتوژن روي جنين در سه ماهه اول (منقوط شدن اپي فيزوهاپيوپلازي بيني و اندام خطر خونريزي جنيني در سه ماهه دوم و سوم، کنترانديکه است.
با اين حال وارفارين در شيردهي ايمن است. زيرا ترشح آن در شير به حدي نيست که اثرات ضد انعقادي در نوزاد داشته باشد.
در شروع تجويز وارفارين بايد مانيتورينگ دقيق انجام شود زيرا وارفارين باعث کاهش سطح ضدانعقادي پروتئينC قبل از کاهش مطلوب سطح فاکتورهاي انعقادي وابسته به ويتامين K  مي شود و همچنين اين مهم است که در هپارين يا LMWH در محدوده درماني براي 5 روز نگه داشته شوند تا INR  به محدوده درماني 2 تا 3 براي 2 روز متوالي برسد.
 
پيشگيري از ترومبوآمبولي
استفاده از ضد انعقاد براي جلوگيري از ترومبوآمبولي بيشتر بحث برانگيز است. به طور سنتي پيشگيري از ترومبو آمبولي در مادران باردار با سابقه قبلي ترومبوز با اين تفکر که بارداري به صورت قابل توجهي باعث افزايش ريسک عود مي شود، پيشنهاد مي شد.
دوز ضد انعقاد کمتر از آن چه که براي طولاني کردن aPTT  استفاده مي شود. مورد نياز است. مگر اينکه بيمار در معرض خطر اضافه اي باشد که نياز به ضدانعقاد کامل باشد.
به اين علت که امروزه اين نکته شناخته شده که بخش قابل توجهي از اين حوادث ترمبوتيک در سه ماهه اول رخ مي دهد.
لذا محتاطانه اين است که به محض تشخيص بارداري در سه ماهه اول و تأييد زنده بودن جنين، درمان پروفيلاکسي شروع شود و تا 6 هفته بعد از زايمان ادامه يابد.
يک مطالعه نشان مي دهد که درمان پروفيلاکسي در برخي از بيماران با سابقه DVT ممکن است نياز نباشد. در اين مطالعه زناني که فقط 1 بار سابقه DVT با يک ريسک فاکتور گذرا مانند (قرص هاي خوراکي پيشگيري از بارداري، جراحي، تروما) بدون ترومبوفيلي شناخته شده، دارند بدون درمان در طي بارداري عود ديده نشده است.
با اين حال به عقيده ما تعداد اين بيماران در اين مطالعه نسبتاً کم بوده است و مطالعات بزرگ تري براي حمايت از قطع درمان پروفيلاکسي در اين گروه از بيماران نياز است.
خطرات تهديد کننده مادر در هپارين درماني شامل ترومبوسيتوپني و امکان پوکي استخوان ناشي از هپارين است. تصور مي شود اين خطرات در LMWH کم تر است.
ترومبوسيتوپني ناشي از هپارين  (HIT) در هفته اول درمان رخ مي دهد. بنابراين چک کردن تعداد پلاکت ها 10-5 روز پس از آغاز درمان اطمينان بخش خواهد بود.
تا    از زنان ممکن است به صورت ساب کلينکال دچار از دست دادن تراکم استخوان شوند و برگشت پذير بودن اين پروسه اطمينان بخش نيست. خونريزي مادري قابل توجه در بيماراني که بيش از حد ضدانعقاد دريافت کرده باشند امکان پذير است.
 
ملاحظات خاص
بيماران با دريچه قلبي مصنوعي در معرض خطر ترمبوآمبولي، سکته، نارسايي دريچه اي هستند و لذا بايد در طي حاملگي با دوز درماني ضد انعقاد دريافت کنند LMWH به نظر مي رسد که براي اين منظور ناکافي باشد براي مدت زمان طولاني، توصيه مي شود در بيماران بعد از سه ماهه اول وارفارين شروع شود.
بيماران با سابقه لخته اثبات شده يا وجود ترومبوفيلي با خطر بالا در بستگان درجه اول بايد ارزيابي شوند. آزمون ها شامل آنتي فسفوليپيد آنتي بادي مانند موتاسيون فاکتور 5 ليدن موتاسيون پروترومبين ژن G2o210A، نقص پروتئين C، پروتئين S و آنتي ترومبين III فاکتور پنج ليدن هموزيگوت، موتاسيون پروترومبين ژن G2o210A هموزيگوت، ترکيب هتروزيگوت اين دو موتاسيون، وجود نقص آنتي ترومبين III به نظر مي رسد از انواع پرخطر باشند.
درمان پروفيلاکتيک ضد انعقاد وقتي ترومبوفيلي پرخطر شناسايي شده باشد بدون سابقه قبلي ترومبوز خصوصاً در زمان بعد از زايمان بايد شروع شود، توصيه مي شود در بيماران با ترومبوفيلي پرخطر که سابقه قبلي ترومبوز دارند از دوز درماني آنتي کوآگولان استفاده شود تمام بيماران با دو يا بيشتر ترومبوز قبلي بايد طولاني مدت ضدانعقاد دريافت کنند و همچنين بايد دوز پروفيلاکتيک ضدانعقاد در صورت هرگونه شرايط مستعد کننده ترومبوز در زمان خارج از بارداري دريافت کنند.
دوز پروفيلاکتيک ضد انعقاد بايد زماني استفاده شود که يک سابقه شخصي ترومبوز و ساير ترومبوفيلي هاي (کم خطر) شناسايي شده باشد.
تشخيص کاهش پروتئين S در حاملگي بسيار مشکل تر است. از آنجايي که به طور نرمال در شروع سه ماهه اول سطح آن کاهش مي يابد، لذا وقتي به کاهش پروتئين S  مشکوک هستيم دادن پروفيلاکسي قابل قبول است.
بيماران با سابقه وقايع قبلي ترومبوتيک که به عنوان سندرم آنتي فسفوليپيد شناخته شده اند بايد آسپرين با در کم به همراه هپارين يا LMWH پروفيلاکتيک را حداقل دريافت کنند آنتي کوآگولان تراپي کامل براي آنهايي که در معرض خطر قابل توجه هستند مثلاً (سابقه قبلي ترومبوز يا از دست دادن حاملگي روي دوزهاي پروفيلاکتيک ضدانعقاد) بايد انجام شود.
غربالگري براي فاکتور پنج ليدن و موتاسيون پروترومبين نبايد در بيماران بدون سابقه شخصي يا فاميلي از ترومبوز قبلي انجام شود.
بايد به اين نکته توجه کرد که استفاده از بي حسي اپيدورال طي زايمان در بيماراني که ضدانعقاد دريافت مي کنند ممکن است باعث هماتوم اپيدورال شود براي جلوگيري از هماتوما در اپيدورال، از بي حسي موضعي 12 تا 24 ساعت بعد از آخرين تزريق LMWH بايد پرهيز شود.
اما چون اثرات هپارين بسيار سريع تر از بين مي رود. نياز به مدت زمان تأخير کوتاه تري است و اين بيماران مي توانند وقتي که تست هاي آزمايشگاهي نتيجه aPTT نرمال را تأييد مي کنند بي حسي موضعي را دريافت کنند به همين دليل تبديل LMWH به UFH در 36هفته حاملگي مي تواند باعث افزايش تعداد بيماراني شود که از بي حسي ها موضعي مي توانند استفاده کنند.