زنان باردار با درد حاد شکمي يک وضعيت دشوار باليني را ايجاد مي کنند و ارزيابي و درمان آن ها مراقبت و قضاوت دقيقي مي طلبند .
علائم معمول بارداري نظير تهوع ، استفراغ و تکرر ادرار مشابه بسياري از بيماري ها در زن غير باردار است که مي تواند علت درد حاد شکمي باشد .
علت درد حاد شکمي در بارداري به دو علت مامايي و غير مامايي تقسيم مي شود . فقط علل مامايي در اين پروتکل بحث مي شود .
شايع ترين علل غير مامايي درد حاد شکمي در زن باردار اپانديسيت ، کله سيستيت ، سيستيت ، پيلونفريت ، هپاتيت ، پانکراتيت و ليوميوم رحمي دژنره است .
درمان اين موارد بسيار پيچيده است . مداخله ممکن است اثرات بدي بر بارداري داشته باشد و نگراني ها درباره آسيب رسيدن به جنين ممکن است درمان را به تاخير اندازد .تيز هوشي باليني براي تشخيص بيماراني که نياز به مداخله فوري دارند لازم است .
پاتوفيزيولوژي
تغييرات آناتوميک و فيزيولوژيک بارداري ممکن است علائم و پاسخ هاي باليني را نسبت به زناني که باردار نيستند ، تغيير بدهد .
معاينه فيزيکي شکم و لگن در اثر بارداري تغيير مي کند ، در هفته 12 بارداري فوندوس رحم از لگن بالا آمده و يک ارگان شکمي مي شود .
 
ادنکس ها نيز به همين شکل است . روده و امنتوم به طرف بالاولترال جابجا هستند و اپانديس در اواخر بارداري به کيسه صفرا نزديک تر مي شود تا نقطه مک برني .
تست هاي روتين آزمايشگاهي نيز در بارداري تغيير مي کنند . به عنوان مثال شمارش لکوسيتي در طول يک بارداري نرمال تا 16000-12000 بالا مي رود و به سطحي مي رسد که با يک التهاب حاد داخل شکمي نظير اپانديسيت هم پوشاني دارد .
 
تشخيص  و درمان
تاريخچه و معاينه فزيکي
يک تاريخچه و معاينه فيزيکي سيستميک و با جزئيات ضروري است و ازيابي هاي بعدي بر اساس آن است. بايد شايع ترين تشخيص ها در زمان ارزيابي در ذهن مرور شود تا تشخيص هاي افتراقي به خوبي مطرح شود .
پزشک بايستي با ذهن باز و بدون عجله وضعيت بيمار را ارزيابي کند تا اطلاعات مهم فراموش نشود. حملات درد شکمي بايستي با جسارت بررسي شود .
بيماران ممکن است تنها درد شکمي داشته باشند ، اما اغلب تهوع ، سفتي عضلات شکم ، ديستانسيون شکمي يا شوک نيز همراه آن وجود دارد .
در اوايل بارداري احتمال بارداري اکتوپيک و رد کردن آن در اولويت است . محل درد در تشخيص هاي افتراقي بسيار مهم است .
افتراق درد رحمي از غير رحمي مي تواند مشکل باشد . يک روشي که ممکن است به ما کمک کند ، اين است که بيمار در وضعيت خوابيده به پشت دراز بکشد و سپس به سمت چپ يا راست بچرخد اگر محل درد با چرخش به يک طرف تغيير کند ، احتمال اينکه منشا درد رحمي باشد بيشتر است و اگر درد در همان محل باقي بماند يک پروسه داخل شکمي يا رتروپريتونئال را مطرح مي کند .
درد حاد شکمي با حرکت کردن و سرفه بدتر مي شود که در اثر التهاب پريتوئن يا تحريک پريتوئن در اثر پروسه عفوني يا پارگي احشاء ايجاد مي شود .
درد کوليکي به دردي گفته مي شود که موجي شکل بوده و با اسپاسم هايي که افزايش و کاهش يابنده بوده و الگوي ريتميک دارند ، همراه است .
اين نوع درد مشخصه اختلالات روده اي به خصوص انسداد روده باريک است . همچنين اين درد ممکن است دراثر تورشن ادنکسها ايجاد شود .
درد پايدار و ثابت مشخصه کليه يا کيسه صفراي متسع است . ماهيت شروع درد و توالي وقايع در تاريخچه بيمار و مدت درد فاکتورهاي مهم تشخيص هستند .
علائم همراه مي تواند تشخيص ها را محدودتر کند . تب و لرز علل عفوني را مطرح مي کند .
دردي که به دنبال آن تهوع و استفراغ ايجاد شود براي آپانديست تشخيصي است ، در حالي که انتريت ويروسي يا باکتريايي مي تواند شکايت هاي گوارشي ايجاد کند و بعد از آن درد ايجاد شود .شدت درد لزوما با شدت بيماري مرتبط نيست و هميشه براي تشخيص مفيد نيست .
در بسياري از بيماران دادن مسکن در حالي که ارزيابي درد حاد در حال انجام است کار مناسبي است . شرح حال در مورد انتشار درد نيز مفيد است .
به عنوان مثال انسداد  حاد بخش داخل مثانه اي حالب با درد شديد سوپراپوبيک و درد پهلو که به لابيا يا سطح داخلي ران انتشار مي يابد ، مشخص مي شود .
دردي که از توراکس به شکم کشيده مي شود مي تواند تشخيص را مشکل کند و علل با منشاء توراکس در هر بيمار با درد حاد شکمي بايستي مد نظر باشد .
معاينه فيزيکي شکم ، لگن و رکتوم اجزاي مهم ارزيابي در زن باردار با درد شکمي است . معاينه بايد با ملايمت اما کامل باشد .
معاينه با مشاهده وضعيت باليني  و وضعيت حرکت کردن بيمار شروع مي شود . بيمار با التهاب پريتوئن ممکن است حرکتش را کاهش دهد و در وضعيت فلکشن هيپ دراز بکشد تا درد را کاهش بدهد.
بيماران با کوليک ادراري ناشي از سنگ معمولاً به خود مي پيچند . چک علائم حياتي ضروري است . افت فشار خون و تاکي کاردي نشان دهنده هيپوولمي است که ممکن است ناشي از دهيدراتاسيون يا خونريزي باشد . تب نشان دهنده يک پروسه عفوني است .
وضعيت جنين نيز متناسب با سن بارداري بايد ارزيابي شود . رحم از نظر انقباضات رحمي با توکومتر بايد مونيتور شود زيرا ليبرپره ترم نيز مي تواند در اين وضعيت باليني اتفاق بيفتد .
اگر جنين به حد قابل حيات رسيده است بايستي با تست NST و به دنبال آن در صورتي که NST غير واکنشي بود با بيوفيزيکال پروفايل ارزيابي شود .
تاکي کاردي جنين ناشي از تب مادري ممکن است با کاهش تب مادر بهبود يابد . معاينه ملايم شکم مي تواند ، تندرنس ، گاردينگ غير ارادي و ريباندتندرنس ( که مشخصه هاي التهاب پرتيوئن به هر علتي هستند ) را مشخص کند .
دستانسيون شکمي ممکن است در همراهي با التهاب پريتوئن يا انسداد روده اتفاق بيفتد . لمس شکم براي پيدا کردن توده هاي شکمي احتمالي بايستي مد نظر باشد .
سمع ممکن است کاهش يا نبود صداهاي روده اي که به علت پريتونيت يا ايلئوس هست را مشخص کند .
صدا هاي روده اي high pitched و rushes ممکن است در انسداد روده شنيده شود . بيماراني که يافته هاي ثابت مبني بر پريتونيت ژنراليزه دارند ( گاردينگ و ريباندتندرنس در هر چهار ربع شکم ) به عنوان شکم حاد جراحي مطرح هستند و ممکن است نياز به جراحي براي رسيدن به تشخيص صحيح داشته باشند . معاينه لگني اغلب ارزش محدودي بعد از سه ماهه اول دارد .
سونوگرافي براي رد کردن توده هاي لگني در درد حاد شکمي در طي بارداري ضروري است . معاينه رکتال ممکن است در تشخيص پاتولوژي لگني کمک کند و انجام تست براي تشخيص خون مخفي در مدفوع در زمان معاينه نيز ممکن است به تشخيص خونريزي هاي روده اي کمک کند .
 
ارزيابي آزمايشگاهي و تصويربرداري .
تست هاي آزمايشگاهي ارزش زيادي دارند اما به ندرت منجر به يک تشخيص قطعي هستند . در همه بيماران همه تست ها انديکاسيون ندارند و استفاده از اين تست ها بايد بر اساس تشخيص هاي افتراقي که بر اساس شرح حال و معاينات فيزيکي مطرح مي شود ، صورت گيرد .
آزمايش هايي که معمولاً انديکاسيون دارند شامل  CBC ،  U/A ، U/C و الکتروليت ها مي شود . تصوير برداري ممکن است مفيد باشد .
MRI و سونوگرافي در بارداري بي خطر است و مي توان آن را انجام داد . از تماس با اشعه يونيزان بايستي پرهيز شود به ويژه در سه ماهه اول .
به عنوان يه قانون کلي هيچ تصوير برداري منفردي انقدر تماس با اشعه که بتواند منجر به آسيب جنين شود ، ايجاد نمي کند .
دوز تجمعي تصوير برداري نبايد بيشتر از 5 راد باشد . انجام يک CT اسکن شکم تماس با اشعه در حدود 5/3 راد براي جنين ايجاد مي کند . ايزوتوپ هاي راديو اکتيو نيز نبايد در بارداري استفاده شود .
درمان
درمان مناسب درد حاد شکمي در بارداري بر اساس تشخيص هاي افتراقي است . در اغلب موارد درمان با زنان غير بارداري تفاوتي نمي کند .
 
اپانديسيت حاد
اپانديسيت حاد شايع ترين علت جراحي به علت درد شکمي در بارداري است که در حدود 3000/1 بارداري اتفاق مي افتد .
اپانديسيت اغلب در سه ماهه دوم اتفاق مي افتد و پارگي آپانديس معمولاً در اواخر بارداري اتفاق مي افتد که علت احتمالي آن هم مشکل بودن تشخيص و همچنين تأخير در تشخيص در اواخر بارداري است .
تظاهر باليني اپانديسيت در بارداري عمدتاً تفاوتي با خانم غير باردار ندارد . اغلب بيماران از درد شکمي و تهوع و استفراغ شکايت دارند .
بي اشتهايي يک يافته ثابت نيست و اسهال نيز ممکن است وجود داشته باشد . تب کمتر ديده مي شود و شمارش گلوبول هاي سفيد خون مختصر افزايش مي يابد .
اگرچه بخش عمده اي از زنان شيفت به چپ گلوبول هاي سفيد را نشان مي دهند . تصوير برداري نقش مهمي را در تشخيص ايفا مي کند .
سونوگرافي به عنوان اولين اقدام تصوير برداري انجام مي شود چون ارزان و بي خطر است . اما مشکلات تکنيکي که در نتيجه بارداري ايجاد مي شود سونو را در بسياري موارد غير قابل اعتماد مي کند .
MRI نقش مهمي دارد و معمولاً تشخيصي است . درمان صرفاً اپاندکتومي است . پذيرش موارد زيادي از اپاندکتومي هاي نرمال براي پيشگيري از موربيديتي جدي مادري و جنيني در نتيجه پارگي آپانديس لازم است .
عمدتاً قبل و بعد از جراحي آنتي بيوتيک استفاده مي شود . توکوليز نيز ممکن است انديکاسيون پيدا کند .
 
کيست هاي تخمدان و تورشن ادنکس
کيست هاي تخمدان ممکن است در اثر پارگي منجر به درد حاد شکمي شوند . تورشن ادنکس ممکن است در ادنکس نرمال هم اتفاق بيفتد .
اما اغلب در ضايعات کيستيک ادنکس ، ضايعات نئوپلاستيک يا تخمدان هاي هيپراستيموله اتفاق مي افتد . بخش عمده اي از تورشن ها در نيمه اول بارداري اتفاق مي افتد .
تورشن تخمدان معمولاً با درد لگني يک طرفه خود را نشان مي دهد که ممکن است با استفراغ همراه باشد . سونوگرافي ممکن است يه توده لگني و غياب جريان خون در بررسي داپلر را نشان مي دهد .
تورشن ادنکس يک اورژانس جراحي است زيرا خطر بالقوه تخريب دائمي ارگان درگير شده را به همراه دارد . همچنين خطر پريتونيت و حتي مرگ وجود دارد .
روش سنتي برداشتن ادنکس با عمل جراحي است . اگرچه بازکردن تورشن و حفظ تخمدان معمولاً موفقيت آميز است حتي در تخمدان و لوله اي که ظاهراً نکروتيک به نظر مي رسند .
 
کله سيستيت و سنگ کيسه صفرا
سنگ بدون علامت کيسه صفرا در 4-3 % از زنان باردار اتفاق مي افتد و علت بيش از 90 % از موارد کله سيستيت در بارداري است .
کله سيستيت در بارداري ناشايع است . در حدود 10-5 مورد در هر 10000 تولد . درد دائمي و شديد در ناحيه فوقاني راست شکم علامت اصلي است .
تب ، لکوسيتوز ، تهوع ، استفراغ و بي اشتهايي نيز ممکن است وجود داشته باشد . سونوگرافي سنگ کيسه صفرا را تقريباً در تمام موارد نشان مي دهد .
درمان طبي در بارداري ترجيح داده مي شود . درمان اوليه شامل NPO شدن و هيدراتاسيون وريدي ، استراحت در بستر ، تسکين درد و در صورت تب دار بودن تجويز آنتي بيوتيک است .
اغلب زنان به اين درمان پاسخ مي دهند و نيازي به انجام جراحي در بارداري نمي شود . اگر به علت شکست درمان طبي جراحي نياز شد ، از نظر تکنيکي اين کار در سه ماهه دوم بهتر انجام مي شود .
 
عفونت دستگاه ادراري
سيستم حاد در زمان بارداري شايع است و ممکن است به تنهايي يا به همراه پيلونفريت اتفاق بيفتد . سيستيت حاد بدون عارضه در ابتدا باديزوري و فرکوانسي و فوريت در دفع ادرار ، درد سوپراپوبيک و هماچوري بروز مي کند .
تب ، درد پهلو ، CVA تندرنس ( درد زاويه دنده اي مهره اي ) و تهوع و استفراغ نشان دهنده پيلونفريت است و روش هاي تشخيصي و درماني تهاتجمي تري را مي طلبد پيلونفريت در 2-1 % تمام بارداري ها تشخيص داده مي شود .
درمان شامل آنتي بيوتيک وريدي و هيدراتاسيون وريدي است . مراقبت دقيق از نظر عوارضي نظير نارسايي کليوي ، اختلالات هماتولوژيک ، شوک سپتيک و اختلال عملکرد ريوي در بيماران باردار حياتي است . آنتي بيوتيک پروفيلاکسي براي باقي مانده دوران بارداري ممکن است انديکاسيون داشته باشد .
 
سنگ ادراري
سنگ مجاري ادراري معمولاً منجر به درد شديد شکمي همراه با تهوع مي شود . اما برخي موارد هم با علائم خفيف تري در طي بارداري ديده مي شود .
با انسداد حالب درد پهلو بروز مي کند که ممکن است به کشاله ران همان طرف کشيده شود . ضربه زدن نيز موجب تندرنس در ناحيه CVA ( زاويه دنده اي مهره اي ) مي شود هماچوري معمولاً وجود دارد .
بررسي با سونوگرافي ممکن است هيدرويورتر ، هيدرونفروز يا سنگ را نشان بدهد . در اغلب بيماران با سنگ کليوي يا سنگ حالب ، سنگ سرانجام عبور مي کند .
بنابراين درمان حمايتي با هيدراتاسيون وريدي و کنترل درد معمولاً کافي است . ليتوتريپسي در بارداري کنترا انديکاسيون دارد .
 
پانکراتيت
پانکراتيت حاد در 10000/1 تا 1000/1 بارداري اتفاق مي افتد . بيماري کيسه صفرا شايع ترين علت آن است . داروها ، عفونت ، و هيپرليپدمي علل با شيوع کمتر هستند .
علائم و نشانه ها مشابه زن غير باردار است . درمان طبي شامل استراحت روده اي ، تسکين درد و تصحيح اختلالات آب و الکتروليت است .
بيماران با ابسه پانکراس ، پارگي سودوسيست يا پانکراتيت هموراژيک ممکن است در طي بارداري نياز به جراحي داشته باشند .
 
هپاتيت
هپاتيت ويروسي شايع ترين علت جدي بيماري هاي کبدي غير مامايي در زن باردار است . اگرچه بارداري تاثير اندکي بر تظاهرات و سير هپاتيت دارد .
هپاتيت مسائل قابل توجهي در مورد بارداري ، جنين و نوزاد ايجاد مي کند . درمان عموماً در بارداري تفاوتي با غير بارداري ندارد .
 
ليوميوم رحمي
درد حاد ناشي از ميوم در طي بارداري معمولاً ناشي از دژنراسيون ، ثانوي به خونرساني ناکافي به ميوم است . درد و تندرنس عموماً لوکاليزه است و ممکن است شديد باشد .
تب ولکوسيتوز خفيف مي تواند اتفاق بيفتد . ليبر پره ترم در نتيجه تحريک ميومتر مجاور ممکن است شروع شود . سونوگرافي در رسيدن به تشخيص مفيد است . درمان به صورت تبي و با استفاده از مسکن ها . نظارت از جهت ليبر پره ترم است .
 
خونريزي داخل شکمي
خونريزي حاد داخل شکمي به جز در نتيجه بارداري اکتوپيک در طي بارداري ناشايع است . اما به ندرت ممکن است اتفاق بيفتد و در نتيجه پارگي ائورت ، شريان طحالي و ضايعات اندومتريوز گزارش شده است . ارزيابي با تصوير برداري ها معمولاً وجود هموپريتوئن را ثابت مي کند . درمان تقريباً هميشه جراحي است .
 
بيماري هاي التهابي لگن ( PID )
اندومتريت حاد ، سالپنثريت واووفوريت در بارداري شايع نيستند ، اما گهگاه اتفاق مي افتد و مي تواند حتي تا مرحله ابسه هاي توبواوارين نيز برسد .
يافتن گنوره يا کلاميديا در سرويکس يا نتايج تصويربرداري که مطابق با کمپلکس هاي توبواوارين پا پيوسالپنژيت است اين تشخيص باليني را تاييد مي کند .
بسياري از پزشکان فکر مي کنند که PID در بارداري غير ممکن است که اتفاق بيفتد . اما اين فکر نادرست است و ممکن است منجر به عدم تشخيص و در نتيجه درمان نامناسب شود .
 
نتيجه گيري
توانايي تشخيص يک پروسه حاد که نياز به مداخله جراحي يا ارجاع دارد به مهارت باليني پزشک متخصص زنان و زايمان بستگي دارد و اين مسئله نيازمند يک شرح حال کامل ، معاينه فيزيکي دقيق ، قضاوت درست و استفاده از تست هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري ها و ارزيابي هاي مجدد تا رسيدن به يک تشخيص دقيق است .
اولين پزشکي که بيمار را ويزيت مي کند بايستي آستانه پاييني براي درخواست کمک از جراح ، متخصص مامايي و ديگر متخصصين قائل شود .
مشکل بودن تشخيص درد شکمي در بارداري به خوبي مشخص شده است . تشخيص باليني فوري و مداخله جراحي فوري هنگامي که انديکاسيون دارد جهت به حداقل رساندن موربيديتي و مورتاليني مادر و جنين لازم است .