الف) نکات مربوط به پروتکل هاي غربالگري با استفاده از سرم مادر
- سندرم پاتو باعث افزايش Inhibin A در غربالگري سه ماهه دوم مي شود.
- از سودمندي هاي جانبي پروتکل غربالگري سه ماهه اول تشخيص موارد بالايي از تريپلوئيدي (چه به صورت فرم digynic - ست اضافه کروموزومي با منشاء مادري - و چه به صورت فرم diandric – ست اضافه کروموزومي با منشاء پدري) مي باشد.
- در فرم داي ژنيک تريپلوئيدي: هم PAPP-A و هم free BhCG بشدت کاهش مي يابند.
- در فرم دياندريک تريپلويئدي: free BhCG بشدت افزايش يافته، اما PAPP-A تغيير چنداني نمي کند.
- در حاملگي متعاقب ART (چه به روش IVF و چه به روش ICSI) تفاوت معني داري بين ميزان NT در گروه فوق و گروه کنترل وجود ندارد. سطح PAPP-A کمي در اين گروه کاهش مي يابد ولي معني دار نمي باشد. اما سطح free BhCG بطور معني داري نسبت به گروه کنترل افزايش مي يابد (حدود 13%).
- به دلايل فوق ميزان مثبت کاذب پروتکل غربالگري سه ماهه اول در حاملگي هاي متعاقب ART حدود 1% بيشتر از گروه با حاملگي طبيعي مي باشد.
- در بازه هاي زماني مجاز براي انجام پروتکل هاي غربالگري جنين، قدرت تشخيص تست ها در يک فرد تغيير مي کند (بدليل دامنه تغييرات سطح مارکرها در خون طي هفته هاي مختلف)، بنابراين در صورت تکرار يک پروتکل غربالگري طبق آزمايشات غربالگري جنين در بهترين مراکز غربالگري در تهران در دو بازه زماني مختلف بهتر است هميشه بدترين ريسک ملاک ارزيابي قرار گيرد.
- سطح هورمون Free BhCG در جنين هاي دختر مبتلا به داون تا 20.8% ، سطح هورمون PAPP-A در جنين هاي دختر نرمال 10% و در جنين هاي مبتلا به داون 13% بالاتر از جنين هاي پسر است و بر عکس ميزان NT در جنين هاي دختر نرمال و مبتلا به داون حدود 4-3% کمتر از جنين هاي پسر مي باشد (اين رقم در بعضي از منابع تا 12% هم ذکر شده است). اين امر منجر به کاهش 2-1 درصدي در ميزان قدرت تشخيص و همينطور کاهش موارد اسکرين مثبت تست هاي غربالگري سه ماهه اول در جنين هاي دختر نسبت به جنين هاي پسر مي شود.
- در سندرم ترنر بطور معني دار NT افزايش و PAPP-A کاهش مي يابد. اما سطح free BhCG تغيير معني داري پيدا نمي کند. 96% موارد سندرم ترنر در غربالگري سه ماهه اول قابل تشخيص است.
- در ساير اختلالات کروموزومي وابسته به جنس نظير سوپر زن (47,XXX)، کلاين فلتر (47,XXY و ساب تايپ هاي نادر آن نظير 48,XXXY (که به آن سندرم Barr-Shaver-Carr هم مي گويند)، 48,XXYY و 49,XXXXY) و سندرم جاکوب يا سندرم ابر مرد (47,XYY) فقط افزايش NT مشاهده مي شود در حاليکه ميزان دو مارکر بيوشيميايي free BhCG و PAPP-A تغيير معني داري پيدا نمي کند. بطور کلي 62% ساير اختلالات وابسته به کروموزوم هاي جنسي در غربالگري سه ماهه اول قابل تشخيص هستند.
ب) نکات مربوط به تست NIPT
- بطور کلي cfDNA يک قطعه bp 150 از DNA دو رشته اي است که از نوکلئوزوم ها طي فرآيند آپوپتوزيز و نکروزيز آزاد مي شود.
- بعضي از ترکيبات ضد انعقادي (نظير Enoxaparin، آسپرين و يا هپارين) با کاهش سطح Fetal Fraction باعث عدم کسب نتيجه از آزمايش ان آي پي تي مي شوند (No result). هر چند مکانيسم اين عمل مشخص نيست ولي چون فرآيند آپوپتوزيز در پوسته ريزي سلولهاي جفت به خون مادر نقش دارد، ترکيبات ضد انعقادي از طريق کاهش فرآيند ترومبوز جفتي، کاهش هايپوکسيا و کاهش التهاب در ناحيه جفت باعث کاهش فرآيند آپوپتوزيز مي شوند.
- در مواقعي که مشکوک به يک X-linked recessive disease در يک خانواده هستيم، چون احتمال وجود دختر سالم 50%و دختر ناقل (شبيه به مادر) 50% است و از طرفي در صورت پسر بودن جنين، مي تواند بيماري در وي ظاهر شود (احتمال 50% پسر بيمار و 50% پسر سالم وجود دارد)، مي توانيم قبل از انجام هرگونه تست تهاجمي، از NIPT (که قدرت تشخيص بالايي براي تعيين جنسيت دارد) براي تعيين جنسيت جنين استفاده کنيم.
- بر اساس مطالعات انجام شده تا سال 2018، اضافه کردن بررسي اختلالات مربوط به کروموزوم هاي جنسي سبب افزايش دو برابري موارد اسکرين مثبت (2.3% در مقابل 1.2%) و کاهش OAPR (63% در مقابل 85%) شده است.
- در مطالعه بزرگي که در سال 2017 ، توسط دکتر سامورا و همکارانش در ژاپن انجام شد، ميزان اسکرين مثبت NIPT، 1.8% و ميزان PPV در مورد تريزومي 21 معادل 96.5%، در تريزومي 18 معادل 8/82% و در تريزومي 13 معادل 63.6% گزارش گرديد و در اين ميان دو مورد منفي کاذب نيز بدست آمد. از اين رو، قدرت تشخيص تريزومي 21 معادل 99.3% گزارش گرديد (زيرا 279 مورد از 281 مورد سندرم داون تشخيص داده شد). از مجموع 30613 مورد بررسي، در مورد 51 بيمار هم هيچ جوابي براي تست ان آي پي تي بدست نيامد (No result).
- کارايي تست NIPT در زماني که سن جنيني بالا است (يعني در مرحله Late gestation باشد که معادل سن جنيني 23 هفته و يا بيشتر است) و بيمار يک يافته اولتراسوند غير طبيعي دارد که بشدت پزشک و بيمار را نگران کرده است بسيار بالاست (PPV معادل 100% مي باشد).
- عدم گرفتن جواب در تست NIPT کمترين شيوع را در روش MPS (Massive Parallel Sequencing) به ميزان 1.58% و بالاترين شيوع را هم در روش هاي SNP (Single-Nucleotide Polymorphism) به ميزان 6.39% مشاهده مي شود.